Dit Persoonsgerichte programma met een actieve rol voor de patiënt is een uitwerking van de visie op de chronische zorg. Het programma ondersteunt een werkwijze waarin de patiënt meer zelfredzaam is, digitale middelen effectiever worden ingezet en de samenwerking met partners efficiënter verloopt. Hierdoor kunnen de beperkte zorgcapaciteit van POH’s en huisartsen worden benut waar deze het hardst nodig is. Bovendien draagt deze aanpak bij aan een dynamische en samenwerkingsgerichte werkomgeving, wat het werkplezier kan vergroten.
Aandoeningsspecifiek
De aandoeningsspecifieke zorgprogramma's voor diabetes mellitus type 2, COPD en VRM zijn gebaseerd op de actuele NHG-richtlijnen en bevatten (samenwerkings-)afspraken en protocollen die de kwaliteit van zorg waarborgen. De persoonsgerichte aanpak gaat hand-in-hand met deze professionele standaarden.
Meer informatie
Wilt u zien hoe persoonsgericht werken er in de praktijk uitziet? Bekijk deze video.
Samenwerken met de patiënt via de Zorgnetwerk Omgeving (ZNO)
Om effectief met de patiënt samen te werken, is het belangrijk inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen. Daarnaast is het essentieel te verkennen of, en welke, ondersteuning nodig is. De Zorgnetwerk Omgeving (ZNO) biedt hierbij handvatten om actief met de patiënt samen te werken en mogelijkheden om de gezondheidssituatie verder te verkennen.
Een belangrijke voorwaarde voor samenwerking in de ZNO is dat de patiënt beschikt over een Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO).
Bij het eerste contact met de patiënt ligt de focus meestal op een verkennend gesprek, waarin de ondersteuningsbehoefte wordt onderzocht. Het doel is om de patiënt zoveel mogelijk zelfredzaam te houden.
Afhankelijk van de uitkomst van dit gesprek kan een vervolgafspraak worden ingepland. Tijdens deze afspraak kan er dieper worden ingegaan op de benodigde ondersteuning om de zelfredzaamheid van de patiënt verder te bevorderen.
Meer informatie
IVIDO is de PGO (Persoonlijke Gezondheidsomgeving) waar op dit moment een koppeling mee is. Later volgen andere PGO's.
In onderstaand filmpje van Medmij vertelt een patiënt over waarom hij een PGO gebruikt:
Filmpje een gebruiker aan het woord
Patiëntbrieven
Onderstaande brieven kunt u aanpassen voor gebruik in uw praktijk. De instructie van Ivido stuurt u mee als als bijlage:
Ondersteuning Ivido helpdesk
Bij problemen met het gebruik van het PGO is de helpdesk van Ivido bereikbaar via https://ivido.nl/ (en klik op contact).
Meer info over wat de patiënt ziet als hij een taak krijgt: Taken doen voor mijn huisarts en praktijkondersteuner | Ivido helpdesk
Taak bloeddruk meten
Dit filmpje toont wat de patiënt ziet als hij de taak 'bloeddruk meten' krijgt.
Beschikbaar in het PGO
In de PGO is in de basis voor iedereen gezondheidsinformatie beschikbaar. Dit helpt de patiënt om zelf een actieve rol te nemen zonder tussenkomst van een zorgverlener.
In eerste instantie zijn van het Leefstijlroer de onderwerpen ontspanning en bewegen uitgewerkt.
De hoeveelheid informatie wordt gedurende de implementatie verder aangevuld.
Beschikbaar op indicatie in de ZNO
Vanuit het zorgplan kunt u vragenlijsten en informatietaken versturen.
Generieke vragenlijsten per zorgplan
Onderstaande vragenlijsten vindt u in elk zorgplan:
| Vragenlijst | Vragenlijst voorbereiding gesprek |
| Vragenlijst | Vragenlijst voorbereiding vervolggesprek |
| Vragenlijst | Vragenlijst wat wilt u bereiken |
| Vragenlijst | Woon-leefsituatie |
| Vragenlijst | Positieve gezondheid |
Vragenlijsten en informatietaken per zorgplan
Ondersteuning lokale bibliotheken
Alle bibliotheken in de Medrie regio's zijn geïnformeerd over het gebruik van het PGO door patiënten vanuit de chronische zorg.
De meeste bibliotheken zijn bereid huisartsenpraktijken te ondersteunen m.b.t. vragen over het PGO en komen hiervoor graag met de huisartsenpraktijken in contact.
Er is hiervoor via Digivitaler een algemene les met informatie over het PGO beschikbaar. Via Ivido kunnen de bibliotheken aanvullend lesmateriaal krijgen om tijdens de les het PGO te installeren.
Bibliotheekmedewerkers verwijzen voor zorginhoudelijke vragen naar de huisartsenpraktijk.
Hieronder vindt u een overzicht van de contactpersonen van de bibliotheken. Huisartsenpraktijken kunnen zelf contact opnemen met de contactpersoon om verdere afspraken te maken.
Regio Zwolle
Contactpersonen bibliotheken regio Zwolle
Regio Flevoland
Contactpersonen bibliotheken regio Flevoland
Regio Hardenberg
Contactpersonen bibliotheken regio Hardenberg
Voorbeeld van een werkwijze:
Leg aan de patiënt uit dat de patiënt een automatisch bericht krijgt wanneer de uitslag binnen de normaalwaarden is.
Zelfmeten bloeddruk Medrie-werkwijze
Opstartactie zelfmeten bloeddruk
Lijst betrouwbare bloeddrukmeters + onderhoud
NHG-Standpunt Zelfmetingen bij telemonitoring
Voorbeeld van een werkwijze:
Informatie bloedglucose meetopdrachten via de ZNO
NHG-Standpunt Zelfmetingen bij telemonitoring
Met de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek wordt de patiënt de ruimte gegeven om zoveel mogelijk zelfredzaam te blijven en een actieve rol te nemen.
Meer informatie vindt u in het blok Gespreksmethodiek, scholingen vindt u in het blok Scholing Gespreksvoering.
Voorbeeld handvatten voor een gesprek
Patiënt heeft diabetes, COPD of een (verhoogd risico op een) hart- en/of vaatziekte.
Met de praktijkondersteuner bepreekt de patiënt zijn gezondheidssituatie.
De praktijkondersteuner:
Tips
Met de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek kunt u een persoonsgericht gesprek voeren.
Een korte samenvatting van de vier basisvragen en hoe u deze kunt gebruiken vindt u hier.
De whitepaper van Mura geeft uitgebreide informatie over de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek.
Eén van de thema's in de doorontwikkeling van de chronische zorg is een actieve rol van de patiënt vanuit persoonsgerichte zorg.
Medrie biedt op dit thema twee scholingen aan: Positieve Gezondheid en Oplossingsgericht werken, dit zijn beide methodes om een persoonsgericht gesprek te voeren.
Incompany
Beide trainingen zijn ook incompany mogelijk voor een groepsgrootte van 12 deelnemers:
Vervolg
Een vervolg op beide trainingen is de:
Coaching
Wil u uw gesprekken met patiënten nog persoonsgerichter maken? Maak dan gebruik van de kans om een coach mee te laten kijken en zo weer een stap(je?) verder te komen..
De coaches zijn ervaren praktijkverpleegkundigen in een huisartsenpraktijk in de Medrie regio:
Interesse? Mail naar Rian Bron: r.bron@medrie.nl
De ketenzorg krijgt door een bredere kijk op gezondheid ook een breder perspectief op samenwerkingspartners. De ZNO (Zorgnetwerk Omgeving) is het digitale platform dat (toekomstgericht) netwerksamenwerking ondersteunt.
Aangesloten netwerkpartners hebben via de ZNO laagdrempelig toegang tot patiëntgegevens. Dit maakt het eenvoudiger om elkaars expertise te benutten en dubbel werk te voorkomen. Aangesloten zorgverleners kunnen via de ZNO samenwerken met de patiënt; de informatie die patiënt instuurt wordt met de zorgverleners van zijn/haar netwerk gedeeld.
Gedurende de ontwikkeling van de ZNO worden meer netwerkpartners gekoppeld; zie bijlage met een overzicht van zorgverleners die nu aangesloten zijn op de ZNO.
Uitleg samenwerking via de ZNO
1= datakoppeling:
patiëntinformatie vanuit eigen registratiedossier uitwisselen naar de ZNO, zodat patiëntinformatie inzichtelijk is voor netwerk.
2 en 3=patiënt:
kan vragenlijsten/informatie /meetopdrachten ontvangen (2) uitvoeren en terugsturen (3) naar de ZNO.
4 = SSO koppeling:
patiëntgegevens van netwerkpartners via de ZNO inzien
én mogelijkheid om samen te werken met de patiënt via vragenlijsten/informatie en meetopdrachten
Samengevat: zorgverleners met zowel de datakoppeling als de SSO koppeling zijn optimaal gekoppeld met de ZNO; eigen patiëntgegevens worden gedeeld in het netwerk en met de patiënt kan in het netwerk worden samengewerkt.
Stand van zaken koppeling zorgverleners in de regio:
Datakoppeling en SSO koppeling:
Huisartssystemen:
Diabetesverpleegkundige eerstelijn (zwolle)
Alleen SSO- koppeling:
Huisartssystemen:
Diëtisten:
Podotherapeuten:
Er wordt gewerkt aan het aansluiten van meer netwerkpartners, zoals ziekenhuizen, apothekers, fysiotherapeuten en welzijn.
Tip: Bekijk eens welke mogelijke samenwerkingspartners u al kent.
Wanneer u stopt met het KIS zal de registratie voor de chronische zorg door huisartsen en ketenpartners weer primair in het eigen systeem plaatsvinden. Voor de huisartsenpraktijk betekent dit dus registratie in het HIS conform de richtlijn ADEPD (Richtlijn Adequate Dossiervorming met het EPD).
In afstemming met Medrie en de betreffende HIS -leveranciers is daarvoor een uniform Medrie-protocol beschikbaar in het HIS. Naast de bekende voordelen van ADEPD registreren is een juiste registratie de basis en daarmee onlosmakelijk verbonden met:
In de blokken hieronder lichten we per onderwerp toe welke items, deze zijn vetgedrukt, dan minimaal dienen te worden geregistreerd in het protocol.
Meer informatie
In elk HIS wordt het protocol Medrie Chronische Zorg gebruikt. Dit protocol bestaat uit vastgestelde NHG labcodes wat de basis is voor het bovenstaande.
Declaratie van ketenzorggelden
Hiervoor zijn de volgende items van belang:
In de protocollen in het HIS staan de items Deelname Ketenzorg en Hoofdbehandelaar bovenaan.
Voor de uitbetaling van de ketenzorgvergoeding geldt:
Patiënten kunnen niet gelijktijdig aan de keten DM en de keten VRM deelnemen; de keten VRM moet dan worden beëindigd.
In het informatieblok per HIS staat (indien beschikbaar) de handleiding waarmee vanuit het HIS selecties gedraaid kunnen worden.
Verrekening van ketenzorggelden
Voor wat betreft de declaratie van de ketenzorgvergoeding geldt dat alleen over die patiënten die daadwerkelijk (minimaal 1 keer per kalenderjaar) zorg ontvangen (fysiek of online) mag worden gedeclareerd. Nu de registratie in het HIS plaatsvindt wordt het item Deelname Ketenzorg gebruikt i.c.m. met de laatste datum waarop dit is geregistreerd, om te bepalen of er zorg is geleverd. In het eerste kwartaal van een jaar vindt een verrekening (terugbetaling van ten onrechte uitgekeerde ketenzorggelden) plaats voor patiënten die in het afgelopen jaar geen zorg hebben ontvangen.
Tip: in Medicom bestaat een sneltoets, deze zou u kunnen instellen voor deelname ketenzorg. Let wel op: per keten is dit een andere code.
In het informatieblok per HIS staat (indien beschikbaar) de handleiding waarmee vanuit het HIS selecties gedraaid kunnen worden.
Monitoren van procesindicatoren
Volgens contract is een beperkt aantal indicatoren bepaald. Deze kunnen worden vastgelegd in het ketenzorgprotocol via NHG labcodes (in de tekst hieronder vetgedrukt).
Als u andere gegevens in beeld wilt hebben, bijvoorbeeld, of er sprake is van Diabetische Retinopathie of de terugkomtermijn bij een fundusonderzoek, dan kunnen deze aanvullend worden gemonitord, mits deze gegevens zijn vastgelegd het Medrie-protocol Chronische zorg.
De uitkomsten op indicatoren hebben geen gevolgen voor de ketenzorgvergoeding.
DM:
CVRM:
AF:
COPD:
Managementinformatie praktijkniveau
In het informatieblok per HIS staat (indien beschikbaar) de handleiding waarmee binnen het HIS de indicatoren gemonitord kunnen worden.
In de blokken hieronder vindt u welke ondersteuning Medrie biedt.
Wat is de ZNO?
Bekijk dit filmpje om een uitleg te krijgen over wat de ZNO is.
Extra data online instructietraining ZNO 2026
Link om deel te nemen:
https://meet.google.com/oci-xwva-stk
Om deel te nemen hebben de deelnemers het volgende nodig:
Ondersteuning in het werken met de ZNO
Om goed met de ZNO overweg te kunnen is er vanuit HINQ (de leverancier van de ZNO) een webpagina met informatie aangemaakt.
Hier zijn uitlegvideo's en handleidingen beschikbaar.
Deze uitleg geeft een overzicht van de mogelijkheden binnen de ZNO.
Helpdesk
Lees hier over de ondersteuning van de helpdesk van HINQ.
De link naar de webpagina van HINQ is:
Dit blokje bundelt alle tips die we recent hebben gedeeld in de nieuwsbrieven rondom de ZNO:
ZNO tip 1: Wat ziet mijn patiënt in zijn PGO wanneer ik hem een taak stuur?
ZNO tip 2: Het gebruik van de vragenlijsten en informatietaken.
ZNO tip 3: Het uitsturen van een meetopdracht Zelfmeting bloeddruk.
ZNO tip 4: Andere gespreksvoering - Breed kijken met Positieve Gezondheid.
ZNO tip 5: Het gebruik van de aandoeningsgerichte dashboards (de viewer).
ZNO tip 6: Bespreek met patiënt de toestemming voor gegevensuitwisseling i.v.m. de samenwerking
Online ZNO-momenten: updates en ruimte voor vragen
Blijf bij in de Zorgnetwerk Omgeving (ZNO)! Tijdens dit online moment praten we u in korte tijd bij over de nieuwste updates en is er ruimte voor uw vragen.
Sinds de start van de ZNO zijn er ook weer nieuwe functies en verbeteringen toegevoegd. Tijdens de online-bijeenkomsten nemen wij u mee in de belangrijkste updates en laten we zien hoe functionaliteiten gebruikt kunnen worden. Zo blijft u goed op de hoogte hoe de ZNO een andere manier van (samen)werken ondersteunt.
U kunt deelnemen op onderstaande momenten:
Link om deel te nemen:
Nu deelnemen aan de vergadering
Link om deel te nemen:
Nu deelnemen aan de vergadering
Nieuwsberichten
Hieronder een overzicht van de nieuwsberichten over de updates van de ZNO:
Zorgvuldigheidseisen bij Persoonsgerichte zorg
Prioriteiten van de patiënt
Wanneer de patiënt binnen Persoonsgerichte Zorg zijn eigen prioriteiten en voorkeur aan geeft, kan het vaker voorkomen dat je als zorgverlener moet balanceren tussen een professioneel oordeel en de keuze die de patiënt aangeeft. Zorgvuldig handelen is belangrijk: de huisarts heeft de zorgplicht om de patiënt te motiveren voor zorg wanneer dit nodig is, rekening houdend met de gezondheidstoestand van de patiënt. Tegelijkertijd heeft de huisarts de wensen van de patiënt te respecteren en moet advies (ook ongevraagd) alleen worden gegeven met toestemming van de patiënt.
De huisarts speelt een sleutelrol bij het bepalen van een zorgvuldige benadering per patiënt; dit is gebaseerd op de kennis over de persoonlijke omstandigheden en omgeving van de patiënt. De huisarts moet voldoende informatie bieden, zodat de patiënt weloverwogen kan besluiten.
De huisarts moet betrokken zijn bij het bepalen van de zorgvuldige benadering; het is aan te raden een en ander vast te leggen in het medisch dossier en (als POH of doktersassistent) de huisarts te attenderen op de patiëntsituatie.
Wanneer een patiënt bewust kiest om een advies niet te volgen, is het aan te raden dit te bevestigen aan de patiënt en vast te leggen in het medisch dossier. Het is ook belangrijk te benadrukken dat de patiënt altijd welkom blijft voor reguliere zorg in de huisartsenpraktijk en op elk moment opnieuw contact kan opnemen om zijn/haar beslissing te heroverwegen.
Patiënten die herhaaldelijk niet op afspraken verschijnen
Het vernieuwde InEen advies no-show beleid zorgprogramma's, beschrijft de stappen voor het omgaan met patiënten die herhaaldelijk niet op afspraken verschijnen. Als een patiënt instemt met zorg, mag ook medewerking verwacht worden voor een goede uitvoering van de behandeling. InEen heeft een aantal stappen uitgewerkt en voorbeeldbrieven toegevoegd.
Met toestemming van de patiënt kunnen patiëntgegevens via de ZNO worden gedeeld met zorgverleners die een behandelrelatie hebben met de patiënt. De koppeling tussen ZNO en het systeem van de zorgverlener bepaalt mede welke gegevensuitwisseling mogelijk is.
In de bijlage is de Toestemmingsregistratie uitgewerkt.
Presentatie om te gebruiken bij een startbijeenkomst in de praktijk.
Tip: Klik wanneer de presentatie opent rechtsonder op 'notities'', of download de presentatie om de begeleidende tekst te lezen.
Instructievideo element toevoegen aan protocol
Oorspronkelijk gingen we ervan uit dat vanaf het eerste of tweede kwartaal 2025 Sanday in uw praktijken actief zou zijn en gelijk daarna de aansluiting op de ZNO kon plaatsvinden. Nu blijkt dat dit op korte termijn niet het geval is en we wel te maken hebben met het feit dat Portavita 1 september 2025 stopt is het tijd voor plan B.
Dit betekent concreet:
Overgang van Promedico naar Sanday
Op dit moment is er nog geen concrete datum bekend. We zijn hierin afhankelijk van de mogelijkheden en planning van Sanday. Ook Medrie houdt hierover met Sanday contact.
Selectie ‘Patiënten per keten’:
met Pharmapartners is deze handleiding opgesteld om een overzicht te krijgen van patiënten die volgens de geldende criteria deelnemen aan ketenzorg (waarvoor ketenzorgfinanciering wordt gedeclareerd). Medrie heeft de onderdelen van de Q-module in Medicom hiervoor toegankelijk gemaakt.
Herleiden Zorgcontact
Februari 2026 komt een nieuwe handeling beschikbaar waarmee een overzicht kan worden gemaakt van patiënten met een Zorgcontact in 2026.
Belangrijk is dat bij een patiënt na het eerste zorgcontact in 2026 (en vaker mag) het item Deelname Ketenzorg opnieuw wordt aangevinkt, zodat dit item dan in de selectie meegenomen kan worden.
Inzicht in indicatoren per patiënt
Met Pharmapartners is deze handleiding opgesteld om inzicht te krijgen in (ontbrekende) indicatoren per patiënt.
Volgens het Medrie ketenzorgcontract is een beperkt aantal indicatoren bepaald. Via de geactiveerde Medrie instelling (zie handleiding) wordt dit inzichtelijk gemaakt.
Opstartacties
Hoe begin je nu met een andere manier van werken en hoe kan de Zorgnetwerk Omgeving (ZNO) hierbij ondersteunen? Daarvoor hebben we een aantal opstartacties uitgewerkt. Lees ze eens door en kijk wat kan werken binnen jouw praktijk.
Ervaringen delen
We organiseren online bijeenkomsten om ervaringen uit te wisselen en te leren van andere praktijken. Stapsgewijs kun je uitbreiden met wat voor jouw praktijk en patiënten werkt. De online sessies zijn los te volgen.
Data bijeenkomsten opstartactie 1
Andere gespreksvoering - Breed kijken met Positieve Gezondheid
Data bijeenkomsten opstartactie 2
Actieve samenwerking met de patiënt (Informatietaak/vragenlijsten)
Data bijeenkomsten opstartactie 3
Zelfmeten bloeddruk
We werken aan een nieuwe opzet voor online bijeenkomsten in 2026. Informatie hierover volgt binnenkort.
Toevoegen bepaling aan protocol
(bv. CVRM 2024 risicocategorie of AF)
Vragen? Mail Ayla Smit Fb-zno@medrie.nl
Toevoegen bepaling aan protocol
(B.v. CVRM risicocategorie 2024 of AF)
Vragen? Mail Ayla Smit Fb-zno@medrie.nl
Omnihis
Oorspronkelijk gingen we ervan uit dat vanaf het eerste of tweede kwartaal 2025 Sanday in uw praktijken actief zou zijn en gelijk daarna de aansluiting op de ZNO zou plaatsvinden. Nu blijkt dat dit op korte termijn niet het geval is en we wel te maken hebben met het feit dat Portavita 1 september 2025 stopt, is het tijd voor plan B.
Dit betekent concreet:
Overgang van Omnihis naar Sanday
Op dit moment is er nog geen concrete datum bekend. We zijn hierin afhankelijk van de mogelijkheden en planning van Sanday. Ook Medrie houdt hierover met Sanday contact.