Hieronder vindt u het zorgprogramma voor patiënten met COPD met klachten. Kies eerst een van de regio's, daar vindt u de informatie die op deze regio van toepassing is.
Zorgprogramma COPD
Eerstelijn Flevoland
De huisarts stelt de diagnose COPD op basis van de NHG standaard COPD.
Bij vragen over de diagnose is het mogelijk naar de longarts te verwijzen, middels verwijsbrief/ zorgdomein bij:
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (o.a. spirometrische) bevindingen.
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar).
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l).
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bv maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc , etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma.
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring).
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut).
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen.
Wanneer de diagnose COPD gesteld kan worden
- De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC codering R95 en registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, internist).
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces:
- Patiënt heeft een diagnose.
- Patiënt weet zijn diagnose en kent de symptomen die daarbij (kunnen) horen.
- Patiënt weet zijn therapievorm (niet-medicamenteus en/of medicamenteus)
- Patiënt heeft vervolgafspraak of heeft voldoende informatie om zelf zijn aandoening te monitoren
- Juiste registratie in HIS
Meer informatie
Protocollaire astma-/COPD-zorg
De COPD & Astma Huisartsen Advies Groep | CAHAG
Soorten spirometers (CAHAG) - https://www.cahag.nl/spirometrie/spirometrie/voorbereiding-spirometrie/soorten-spirometers
Zorg door POH/huisarts
Verkennend gesprek met de patiënt om inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen.
In afstemming met patiënt besluitvorming over deelname ketenzorg.
In afstemming met patiënt afstemming over verwijzing naar andere zorgverleners (afhankelijk van het doel van de patiënt en de benodigde ondersteuning).
Bij deelname ketenzorg volgt registratie in het HIS op basis van criteria deelname ketenzorg.
De POH/huisarts noteert informatie n.a.v. consulten in het protocol en de SOEP van het HIS.
In de huisartsenpraktijk wordt COPD-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
Overzicht tools
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- CCQ uitleg voor professionals
- gesprekshandleiding-ziektelastmeter-copd-2022.pdf
- Behandeladviezen ziektelastmeter
Bij een exacerbatie: De POH draagt er zorg voor dat een eventuele exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het HIS en geeft informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een eventuele volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen handelen.
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht.
- Ziektelast is bekend.
- Met ondersteuning van de ZNO heeft de patiënt zelf een actieve rol
Meer informatie
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- samenwerkingsafspraken inhalatie-instructie, onderdeel Apotheek
- ROER beoordelingsformulier
- SMR zorgmodule
Informatie voor de patiënt
Consultatie- en samenwerkingsafspraken longarts/nurse practitioner voor patiënten met COPD (patiënt blijft in de eerstelijn)
Consultatie via ZorgDomein is een laagdrempelige mogelijkheid om de tweedelijn om advies te vragen, het bevordert de samenwerking tussen eerste en tweedelijn, men leert elkaars werkwijze kennen en het is een manier voor de eerstelijn om haar kennis te vergroten.
Meedenkconsult Ketenzorg COPD Medrie (Beschikbaar vanaf 1 januari 2026)
Huisarts/POH kan via ZorgDomein via het Meedenkconsult Ketenzorg COPD Medrie een medisch specialist consulteren van de vakgroep Longgeneeskunde van het St. Jansdal of Antonius Ziekenhuis Sneek.
Wanneer: bij een niet- spoedeisende vraag over een individuele patiënt in ketenzorg COPD
Doel: met het advies een optimale behandeling binnen de huisartspraktijk voortzetten, verwijzing naar tweede lijn voorkomen.
Let op: het meedenkconsult ketenzorg kunt u niet declareren, dit zit verdisconteerd in het ketenzorgtarief.
Huisarts
- blijft regiebehandelaar; is verantwoordelijk voor (vervolg)behandeling
- brengt patiënt - voorafgaand aan het aanvragen van het Meedenkconsult- op de hoogte van het intercollegiaal overleg en met wie
- is verantwoordelijk voor de verslaglegging (in het HIS) van de beantwoording
Medisch specialist
- heeft zelf geen direct contact met patiënt
- beantwoordt binnen uiterlijk drie werkdagen de consultatievraag -via ZorgDomein
- is verantwoordelijk voor de inhoud van het gegeven advies.
Toelichting Werkwijze:
Huisarts/POH start vanuit het HIS een aanvraag via ZorgDomein.
In veel gevallen zal het klinisch beeld voor de tweedelijns specialist onmisbaar zijn om een juiste consultatie te kunnen verrichten. In voorkomende gevallen zal de longarts/nurse practitioner de eerstelijn daarom verzoeken om de patiënt te verwijzen naar de tweedelijn voor (kortdurende) diagnostiek en/of behandeling.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om een actieve rol te kunnen hebben.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD naar diëtist eerstelijn
Let op: voor een zinvolle dieetinterventie behoort dit te worden gecombineerd met een inspanningsinterventie (= zo mogelijk verwijzing naar fysiotherapeut). Bespreek dit met uw patiënt. Zie voor de samenwerkingsafspraken met de fysiotherapeut het onderdeel ‘adviseren bewegen’.
Gebaseerd op
Verwijscriteria
- Onbedoeld gewichtsverlies* (≥ 5% in 1 maand of ≥ 10% in 6 maanden. (Bron: NHG) / ≥ 5% in 6 maand of ≥ 10% in langere periode (> 6 maanden) (Bron: GLIM criteria)). Let op: overleg eerst met arts i.v.m. uitsluiten andere maligniteiten.
- VVMI vrouwen ≤15 en mannen ≤ 17** (te meten met een gevalideerde BIA meter)
- Een uniforme ondergrens, niet ziektegerelateerd, voor ondergewicht is ≤ 20 kg/m² bij mensen jonger dan 70 jaar en ≤ 22 kg/m² bij mensen van 70 jaar en ouder (Kruizenga et al., 2019; NVALT, 2023).
- De huidige richtlijnen vermelden dat geadviseerd wordt te streven naar gewichtsafname bij een BMI > 25 kg/m² in combinatie met comorbiditeit die gewichtsreductie vereist, óf een BMI ≥ 30 kg/m² (Bischoff et al., 2022; LDN-COPD, 2017; LAN & NVALT, 2017).
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.
Indien een dieetinterventie wordt ingezet, behoort dit altijd te worden gecombineerd met inspanningstraining. Immers, de beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning. Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Is er nog geen verwijzing naar de fysiotherapeut, overleg dit dan met de patiënt en de POH, zodat de POH een consult kan aanvragen bij een fysiotherapeut. Wanneer fysiotherapie geen optie is, is het advies, als POH en diëtist, in gesprek te gaan met de patiënt welke andere mogelijkheden er zijn voor de patiënt om het inspanningsvermogen te verhogen. Goed overleg met en uitleg aan de patiënt is dus van cruciaal belang.
Wanneer er op geen enkele manier sprake is van inspanningstraining door de patiënt is het advies met de patiënt te bespreken in hoeverre de dieetinterventie zinvol is en of het alléén kan bijdragen aan het te behalen doel. Een optie kan zijn de dieetinterventie (tijdelijk) te staken.
De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende diëtistenpraktijk. Omdat zorg door diëtisten valt onder de ketenfinanciering heeft elke diëtistenpraktijk drie ‘producten’ in ZorgDomein aangemaakt:
- Medrie keten Diabetes Mellitus type 2
- Medrie keten CVRM
- Medrie keten COPD
De terugrapportage verloopt via ZorgDomein of Zorgmail, dit is afhankelijk van de aanbieder zelf.
Doelen dieetbehandeling
- Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand.
- Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa.
Behandelprotocol diëtisten
Eerste consult diëtist
- Intakegesprek
- Algemene anamnese, voedingsanamnese
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
Vervolgconsult diëtist (vier tot zes contacten)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Zo nodig contact met medebehandelaars
Einde dieetbehandeling (één contact)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies, laatste meting
- Advies vervolgtraject
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om een actieve rol aan te nemen en zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
-----------------------------------
* Zie voor meer informatie: GLIM criteria en signaleringsinstrument SNAQ 65+ en gewicht- en gewichtsverlies 65-. Bij de SNAQ 65+ kan tevens de armomtrek gemeten worden als er > 4 kg ongewenst gewichtsverlies is opgetreden in de laatste 6 maanden. Bij een armomtrek van < 25 cm is er sprake van ondervoeding.
** Een BMI > 30 of ≤ 21 detecteert echter niet alle patiënten met een verlaagde/slechte voedingstoestand (o.a. verlaagde vetvrije massa index). Conform het CAHAG standpunt wordt aangeraden om, naast de BMI, ook de Vetvrije Massa Index (VVMI) te bepalen door de diëtist (zie CAHAG bulletin, nr 1. 2008) met een Bio-Impedantie (BIA) meter. Echter dit kan alleen indien de diëtist gebruik kan maken van een BIA meter dan wel deze in bezit heeft. Als de VVMI index ≤ 17 (mannen) of ≤ 15 (vrouwen) is er sprake van een verlaagde/slechte voedingstoestand.
Een impedantie weegschaal wordt afgeraden omdat de stroom altijd de kortste weg kiest en dus bij een weegschaal alleen de benen meet. Ook is er in dit soort apparaten vaak een formule ingebouwd en kan er niet per patiëntengroep bepaald worden van welke formule gebruikt wordt gemaakt. We adviseren een te calibreren impedantiemeter die op 50 kH meet en waarbij de resistance en reactance als uitkomst worden gegeven. Met deze weerstandswaarden kan er in de berekeningssheet de lichaamsamenstelling berekend worden.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar fysiotherapeut in eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard. Bij dit document behoort de KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten
Verwijscriteria fysiotherapeut voor patiënten met COPD GOLD 1-4:
- Patiënt met BMI ≤ 21 of BMI > 30 met comorbiditeit en/of klachten t.g.v. overgewicht en gestreefd wordt naar opbouw van vetvrije (spier-)massa (combinatie met dieetinterventie heeft de voorkeur).*
- VVMI vrouwen ≤ 15 en mannen ≤ 17.
- Dyspneu en MRC ≥ 2.
- Gestoord mucustransport.
- Onvoldoende inspanningsvermogen.
- Patiënt die niet in staat is zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen (en een actieve leefstijl is geïndiceerd).
De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende fysiotherapiepraktijk.
De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt. De fysiotherapeut rapporteert ZorgDomein of Zorgmail terug naar de huisartsenpraktijk.
De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. Bij patiënten met GOLD 1, 2 kan een beweegprogramma worden ingezet (alleen door PLUS praktijken). Bij patiënten met GOLD 2, 3, 4 kunnen individuele interventies worden ingezet.
Vergoeding fysiotherapie bij COPD per 1 januari 2025
Patienten met COPD stadium GOLD 2 of hoger krijgen vanaf 1 januari 2025 alle fysiotherapeutische behandelingen vergoed. Er zal nog wel sprake zijn van het eigen risico.
Voor meer informatie is het advies contact op te nemen met de fysiotherapiepraktijk waarmee u samenwerkt.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om een actieve rol aan te nemen zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
-----------------------------------
* De beste resultaten van een dieetinterventie zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning (inzet fysiotherapie). Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Om die reden wordt geadviseerd om in het begeleidingstraject van de fysiotherapeut (beweegprogramma of individueel) ook consulten voedingsadvies in te bouwen. Het verdient aanbeveling om op gezondheidscentrumniveau of lokaal hierover met de diëtist afspraken te maken.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken tussen apotheek en 1e/2e lijn bij inhalatie-instructie en controle inhalatiemedicatie
- De instructie/controle gebeurt op basis van de IMIS richtlijn.
- Patiënt wordt geattendeerd op de website inhalatorgebruik.nl of apotheekinstructies.nl.
IN DE EERSTELIJN
Huisartsenpraktijk:
- Huisarts schrijft recept luchtwegmedicatie.
- Huisarts vertelt patiënt dat de apotheek de inhalatie-instructie geeft.
- Patiënt krijgt afspraak bij POH voor over twee tot vier weken.
- POH: controle inhalatietechniek.
Apotheek:
- Patiënt ontvangt inhalatie-instructie van apotheek.
- Apotheek geeft geen informatie over ziektebeeld.
- Apotheek geeft informatie over medicatie mee, in de vorm van een voorlichtings-/instructiefolder.
- Indien (herhaal-)medicatie niet opgehaald wordt, meldt de apotheek dit aan de huisarts/POH.
Samenstelling FTO:
Afhankelijk van het onderwerp, is het wenselijk dat de POH bij dit overleg aanwezig is.
IN DE TWEEDELIJN
Poli:
- Longarts/PA/longverpleegkundige schrijft recept luchtwegmedicatie.
- Zo mogelijk krijgt patiënt instructie door de longverpleegkundige voor inhalatie-instructie. In dat geval wordt op het recept vermeld dat de instructie is gegeven.
- Longverpleegkundige: na twee weken controle inhalatietechniek op de poli of telefonische navraag.
- En/of longverpleegkundige eerstelijn draagt zorg voor controle inhalatietechniek.
Ziekenhuisapotheek:
- (Ziekenhuis-)apotheek geeft inhalatie-instructie indien niet op recept staat dat deze reeds is gegeven.
- (Ziekenhuis-)apotheek geeft geen informatie over ziektebeeld.
- (Ziekenhuis-)apotheek geeft informatie over medicatie mee, in de vorm van VI-folder.
- Indien medicatie niet opgehaald wordt, meldt de apotheek dit aan de voorschrijver.
Bij/na opname patiënt:
- Longarts/PA schrijft recept luchtwegmedicatie.
- Afdelingsverpleegkundige geeft patiënt de inhalatie-instructie. Indien gewenst is advies van de longverpleegkundige mogelijk.
- Longverpleegkundige: na twee weken controle inhalatietechniek op de poli of telefonische navraag
- en/of longverpleegkundige eerste lijn draagt zorg voor controle inhalatietechniek.
ALGEMEEN
Terugkoppeling/onderlinge afstemming:
- In geval van voorkeur voor een bepaald middel, aangegeven aan apotheek door de zorgverzekeraar (preferentiebeleid), zal apotheek contact opnemen met huisarts en POH om hen te informeren.
Bij verandering device bij gelijkblijvende medicatie:
- Indien patiënt een ander device krijgt voorgeschreven, kan op het recept achter het geneesmiddel het device getypt worden. Er hoeft geen melding gemaakt te worden van “nieuw” o.i.d.
- Bij een nieuw device, krijgt de patiënt weer instructie in de apotheek.
Voorzetkamer:
De apotheek biedt de patiënten, na een jaar een voorzetkamer gebruikt te hebben, de mogelijkheid om een nieuwe voorzetkamer aan te schaffen (gaat van eigen risico af).
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren (inhalatie) medicatie, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet hoe hij zijn (inhalatie)medicatie moet gebruiken
Meer informatie
Afspraken bij stoppen met roken (SMR)
Gebaseerd op de zorgmodule Stoppen met roken
De huisarts heeft een dringend rookstopadvies gegeven. Indien de patiënt gemotiveerd is om te stoppen kan hij een afspraak maken bij een SMR begeleider. De stoppen met roken begeleider kan de POH/huisarts (individuele begeleiding) zijn. U kunt ook kiezen voor het raadplegen van ondersteunende websites*.
Uitgangspunt tijdens een SMR interventie is dat de patiënt gemotiveerd is om te stoppen.
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule SMR):
- Adviseren om te SMR, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie.
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden.
- Begeleiden bij SMR.
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij volgens de zorgmodule Stoppen met roken.
De POH/huisarts noteert informatie n.a.v. consulten in het protocol en de SOEP van het HIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn m.b.t. COPD.
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR medewerker.
- Patiënt stelt, in overleg met de SMR begeleider, zijn/haar doel vast en de bijbehorende acties en tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om een actieve rol aan te nemen en om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem zelf gestelde doel(en).
Meer informatie
- Zorgmodule Stoppen met roken
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
--------------------
* Websites die ondersteunend zijn:
-
- Rookvrij! Ook jij? Hulp bij stoppen met roken in groeps- of individueel verband.
- KwaliteitsregisterStopmetRoken.nl
Hier kun je gekwalificeerde stoppen-met-rokenbegeleiders vinden. Ook vind je informatie over de verschillende soorten begeleiding (interventies). - Rokeninfo.nl (Trimbos)
Hier vind je informatie over roken en stoppen met roken. En informatie over wat of wie je helpt bij stoppen met roken. - Thuisarts.nl/stoppen-met-roken
Thuisarts.nl is bedoeld voor mensen die informatie zoeken over gezondheid en ziekten.
Je kunt de informatie over stoppen met roken op deze website gebruiken. - Thuisarts.nl
huisartsen gebruiken Thuisarts.nl als ondersteuning bij hun voorlichting aan patiënten voor, tijdens en na het consult. - Stoppen-met-roken.nl
Hier vind je verschillende links naar meer informatie over stoppen met roken. De “Stopbrochure” is hier te downloaden. Daarin vindt u informatie en tips over hoe je kunt stoppen. Bijvoorbeeld door een stopplan te maken. - Destopsite.nl
Hier kun je online een cursus stoppen met roken volgen en contact leggen met andere stoppers. In sommige gevallen moet je hiervoor betalen.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken voor COPD-patiënten tussen huisarts en longverpleegkundige eerstelijn.
Verwijscriteria longverpleegkundige eerstelijn:
De longverpleegkundige eerstelijn kan worden ingezet bij patiënten met multiproblematiek. Zoals patiënten met een hoge mate van ziektelast en/of verminderd zelfmanagement.
De longverpleegkundige eerstelijn kan fungeren als casemanager en zich vanuit daar richten op het bevorderen van zelfmanagement door het vergroten van kennis en vaardigheden op het gebied van therapietrouw, inhalatie instructie, gezonde leefstijl en preventie longaanval.
Tijdens huisbezoeken is er veel tijd en ruimte om de patiënt zijn verhaal te laten doen; wat betekent het hebben van COPD in het dagelijks leven en welke mogelijkheden zijn er om de kwaliteit van leven zo mogelijk te verbeteren. De frequentie en inhoud van de huisbezoeken wordt in samenspraak met de patiënt en de longverpleegkundige bepaald en afgestemd op de behoefte.
Casemanagement longverpleegkundige eerstelijn kan een aanvulling zijn op de reguliere zorg en ondersteuning vanuit POH/HA of ziekenhuis. De longverpleegkundige zal, in overleg met de patiënt, een terugkoppeling doen naar de verwijzer. De wijze van terugkoppeling vindt in onderlinge afstemming plaats: telefonisch, per (beveiligde) e-mail of via OZOverbindzorg.
De huisbezoeken worden in de meeste gevallen vanuit de basisverzekering vergoed en gaan niet van het eigen risico af. Heeft de patiënt een verblijfsindicatie of is hier twijfel over, dan is het advies om even vooraf te overleggen met de longverpleegkundige. Huisbezoeken kunnen dan ook ingezet worden, maar het regelen van de financiering vraagt om meer aandacht en overleg.
Verwijs- en contactgegevens longverpleegkundige eerstelijn
Icare (Dronten en Lelystad)
- Bij voorkeur per (beveiligde) e-mail zoals Zivver: vakgroepastmacopd@icare.nl
- telefoon: 06-30145899/
In de verwijzing vermelden: naam, adres, geboortedatum, telefoonnummer, BSN, huisarts, diagnose, reden van verwijzen, medicatie en andere relevante gegevens.
Zorggroep Oude en Nieuwe Land (Urk en Noordoostpolder)
- Deze mogelijkheid is helaas vervallen per 15 december 2024
Zorg door POH/huisarts
Verkennend gesprek met de patiënt om inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen.
In de huisartsenpraktijk wordt de COPD zorg verder verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD
- LTA COPD
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
De POH/huisarts noteert de consulten in protocol en de SOEP van het HIS.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft, het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles)
- Met ondersteuning van de ZNO heeft de patiënt een actieve rol
Meer informatie
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- COPD regionaal transmuraal exacerbatieprotocol
- Longaanval actieplan
- SMR zorgmodule
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
Informatie voor de patiënt
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Een patiënt die een longaanval heeft belt de huisarts.
Dit geldt zowel voor COPD patiënten die in de eerste- als in de tweedelijn onder behandeling zijn.
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
Elke COPD patiënt met (klachten van) een exacerbatie, ongeacht of het hoofdbehandelaarschap in de eerste- of tweedelijn ligt, meldt zich bij de huisarts. De huisarts en de longarts zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor deze patiënten. Goede communicatie is hiervoor essentieel.
De huisarts (hetzij op de huisartsenpost hetzij op de praktijk) behandelt een patiënt met een longaanval volgens protocol. Bij vragen over een in te zetten behandeling in geval van een exacerbatie patiënt uit de tweedelijn kan de HA telefonisch contact opnemen met de longarts.
De huisarts noteert zijn bevindingen en behandeling in het HIS of in het EPD van de huisartsenpost waarna het via LSP in het HIS van de eigen huisarts komt.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- De patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn huidige klachten onder controle te krijgen.
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
De huisarts is de hoofdbehandelaar (patiënt is gezien op de huisartsenpost of op de praktijk zelf)
Indien de huisarts een patiënt behandelt voor een exacerbatie die bij de huisarts zelf en de POH onder controle is, zal hij na het instellen van de behandeling de patiënt zo spoedig mogelijk een vervolgafspraak laten maken op het spreekuur van de POH. Dit vereist een goede interne communicatie. Wanneer een eerstelijns COPD patiënt op de HAP is gezien zal de huisarts deze informatie via edifact/LSP in zijn eigen HIS ontvangen en vervolgens kunnen doorgeven aan zijn POH. De POH draagt er zorg voor dat de exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het HIS en geeft verdere informatie en handvaten (zelfmanagement) om een volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen (be)handelen.
Als de patient opgenomen in de ketenzorg COPD kan de huisarts en de POH geen consulten boeken in het HIS, betaling vindt al plaats vanuit de DBC.
De hoofdbehandelaar is specialist
Als de huisarts een patiënt met een exacerbatie behandelt die (mede) onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts informeren over zijn bevindingen en ingestelde behandeling. De huisarts doet dit door een (beveiligd) bericht over deze patiënt te sturen naar de betreffende longpoli. Het ziekenhuis verwerkt deze berichten in het ziekenhuisdossier.
Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie aan de huisartsenpraktijk. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven
Bij deze patiënten is een regeling voor gedeelde zorg van toepassing. Er is dan geen sprake van (eerstelijns) ketenzorg. De huisarts declareert op basis van consulten en verrichtingen.
Tweedelijn Flevoland
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijns longarts bij patiënten met COPD
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD
In zijn algemeenheid geldt:
Patiënten met Gold 1 en 2 worden in de eerstelijn behandeld, met de huisarts als hoofdbehandelaar. Patiënten met Gold 3 en 4 worden behandeld in de tweedelijn, met de longarts als hoofdbehandelaar. Echter er zijn Gold 2 patiënten die (tijdelijk) in de tweedelijn onder behandeling zijn en er zijn ook stabiele Gold 3 patiënten die in de eerstelijn behandeld kunnen worden. Hierbij speelt ook deskundigheid en mogelijkheden in de betreffende huisartsenpraktijk een rol.
Verwijzing naar longarts
Verwijzing is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet bereiken van de behandeldoelen.
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar)
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen.
Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen
Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij:
- Een FEV1 minder dan 50% van voorspeld of minder dan 1,5 liter - ondanks optimale behandeling - met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies.
- Snelle toename van de dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en (indien geïndiceerd) inhalatiecorticosteroïden, ook in geval de FEV1 meer dan 50% van voorspeld is;
- (Onbedoeld) gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand of meer dan 10% binnen een jaar;
- Twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
- CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3 (veel klachten en problemen met kwaliteit van leven)
- Matige/ernstige adaptatie problemen
- Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie; doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van de bloedgassen (zie ook de Richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ van het CBO, 1999).
- Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie (“beperking wordt als handicap ervaren”). (De indicatie voor longrevalidatie wordt gesteld door de longarts die ook de uitvoering ervan coördineert.)
De verwijzing naar de longarts vindt plaats via zorgdomein.
Behandeling vindt plaats in de tweedelijn
De longarts/nurse practitioner en longverpleegkundigen behandelen de patiënt met COPD (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen. De longarts informeert minstens 1 keer per jaar de huisartsenpraktijk via een brief. De huisarts informeert de longarts wanneer hij een tweedelijnspatiënt heeft behandeld na een longaanval. Deze informatie wordt overgenomen in het ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) dossier van de patiënt
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een optimaal behandelde patiënt i.c.m. eventuele comorbiditeit.
Terugverwijs- en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van de tweede- naar de eerstelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD zijn onderstaande regionale afspraken opgesteld.
Wanneer het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt (bijvoorbeeld 3 tot 12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts.
Bij terugverwijzing mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en de controles hierop in acht neemt.
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
Patiënten die om diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen
- Patiënten bij wie de diagnose COPD gesteld is en waarbij geen ernstige klachten bestaan. De tweedelijn stelt een behandelplan op en behandeldoelen zijn haalbaar in de eerstelijn.
Als er een andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij/zij zorg voor de follow-up waarover binnen 3 maanden bericht wordt.
Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet bereiken van de behandeldoelen
- Bij het bereiken van de behandeldoelen gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt (veelal met matig ernstig COPD). De huisarts behandelt daarna de patiënt op basis van het afgesproken controle-schema en blijft het effect van de behandeling controleren.
- Patiënten die met behandeling door de longarts in een stabiele fase gekomen zijn en waarbij behandeldoelen (weer) haalbaar lijken in de eerstelijn
De longarts stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk en vermeldt expliciet dat patiënt voor zijn behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. Tevens vermeldt hij het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid (naast het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd).
De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en draagt er zorg voor dat patiënt actief in de ketenzorg wordt opgenomen.
De huisarts/POH roept de patiënt op voor controle.
Terugverwijs- en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van de tweede- naar de eerstelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD zijn onderstaande regionale afspraken opgesteld.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:
- ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
- frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
- progressieve dyspnoe en afname van het inspanningsvermogen;
- een FEV1 die <1,5 liter of <50% van voorspeld blijft;
- blijvend gestoorde arteriële pO2 of pCO2 waarden, bijvoorbeeld als gevolg van een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);
- comorbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals bijvoorbeeld hartfalen.
Bij onderstaande patiënten kan een regeling voor gedeelde zorg van toepassing zijn (er wordt geen eerstelijns DBC geopend in het KIS, huisarts declareert op basis van verrichtingen):
- Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht van de huisarts voor de zorgbehoefte in de thuissituatie gewenst om tijdig en adequaat aanpassingen in de woon- en leefomstandigheden te kunnen realiseren. Tevens worden daardoor de patiënt en de longarts in mindere mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen ‘sociale indicatie’.
- Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts in onderling goed overleg tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt wat nog wel en wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of reanimatie besproken worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens waarneming wordt aanbevolen een kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch dossier bij de patiënt thuis te laten.
- Exacerbatie: zie verwijs- en samenwerkingsafspraken bij behandelen longaanval.
- Bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken moet aandacht besteed worden aan preventie van osteoporose. De LTA-werkgroep komt overeen dat de voorschrijver (dus de longarts) verantwoordelijk is voor het ter sprake brengen hiervan en dat op regionaal niveau moet worden overeengekomen wie de preventieve maatregelen zal uitvoeren. Door de leden van de klankbordgroep COPD (maart 2015) is besloten dat, juist omdat de longarts de voorschrijver is, hij ook degene is die de nodige preventieve maatregelen uitvoert t.a.v. osteoporose bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken. Dit is conform de huidige procedure)
Eerstelijn Hardenberg
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose COPD op basis van de NHG standaard COPD.
Bij onderstaande vragen over de diagnose is het mogelijk naar de longarts te verwijzen, door middel van een verwijsbrief/zorgdomein:
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar) - Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen
Wanneer de diagnose COPD gesteld kan worden:
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC codering R95. Bij deelname ketenzorg volgt registratie in het HIS op basis van criteria deelname ketenzorg. Alle contacten met de patiënt worden vervolgens in het HIS geregistreerd.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft een diagnose
- Patiënt weet zijn diagnose en kent de symptomen die daarbij (kunnen) horen
- Patiënt weet zijn therapievorm (niet-medicamenteus en/of medicamenteus)
- Patiënt heeft vervolgafspraak
- Juiste registratie in HIS.
Meer informatie:
Zorg door de POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt COPD zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD
- LTA COPD
- Protocollaire astma/COPD zorg
- https://www.cahag.nl/spirometrie-caspir-kaspir/spirometrie ook met vernieuwd ROER formulier en stoomschema (2019)
Verkennend gesprek met de patiënt om inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen, daarnaast kan de HA/POH gebruik maken van verschillende tools zoals ziektelastmeter, longaanvalactieplan of CCQ. Registratie vindt plaats in het HIS.
Bij een longaanval:
De POH draagt er zorg voor dat een eventuele longaanval en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het HIS via het onderzoek longaanval en geeft informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een eventuele volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen handelen.
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht
- Ziektelast is bekend
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft, het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles) en is hiervoor gemotiveerd
- waar hij meer informatie kan vinden (patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen actieve rol en kent zijn doelen, dit indien mogelijk met ondersteuning van de ZNO.
- De patiënt is geïnformeerd over, en verleent al dan niet toestemming voor, het gebruik van zijn gegevens (anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek.
- De patiënt kiest, in overleg met POH of HA, één of meer doelen waaraan hij gaat werken/ er is een begin gemaakt met een individueel zorgplan
- De patiënt kiest, i.o.m. input van de huisarts/POH en op grond van verwijscriteria, overige hulpverleners waarnaar hij wil worden verwezen.
- Patiënt is op de hoogte van de mogelijkheid tot toegang tot zijn eigen dossier. Indien gewenst ontvangt hij een inlogcode.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Meer informatie:
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier (nieuw)
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- SMR zorgmodule
- Behandeladviezen ziektelastmeter
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021 - Palliatieve zorg COPD
- www.Rookvrijookjij.nl
- Praktijkhandleiding leefstijl voor huisartsen NHG
Informatie voor de patiënt:
Consultatie- en samenwerkingsafspraken longarts/verpleegkundig specialist longgeneeskunde voor patiënten met COPD (patiënt blijft in de eerstelijn)
Deze consultatie is een laagdrempelige manier om de tweedelijn om advies te vragen, bevordert de samenwerking tussen eerste- en tweedelijn, men leert elkaars werkwijze kennen en het is een manier voor de eerstelijn om haar kennis te vergroten.
Indicaties voor consultatie in de tweedelijn:
- (Vragen over) Interpretatie spirometrie onderzoek
- Vragen over de behandeling, bijv. inzet medicatie
- Overige vragen van huisarts/POH waarbij wordt ingeschat dat deze kan worden beantwoord door de tweede lijn zonder dat de patiënt daarvoor hoeft te worden gezien.
Een consult bij de longverpleegkundige/longarts kunt u aanvragen via ZorgDomein. De patiënt blijft dan in de eerstelijn. Binnen Zorgdomein is hiervoor het volgende product beschikbaar: Meedenkconsult Ketenzorg Medrie, Longgeneeskunde COPD, Medrie regio Hardenberg.
In veel gevallen zal het klinisch beeld voor de tweedelijns specialist onmisbaar zijn om een juiste consultatie te kunnen verrichten.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn COPD beter te managen.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD naar diëtist eerstelijn
Let op: voor een zinvolle dieetinterventie behoort dit te worden gecombineerd met een inspanningsinterventie (= zo mogelijk verwijzing naar fysiotherapeut). Bespreek dit met uw patiënt. Zie voor de samenwerkingsafspraken met de fysiotherapeut het onderdeel ‘adviseren bewegen’.
Gebaseerd op
Verwijscriteria
- Onbedoeld gewichtsverlies* (≥ 5% in 1 maand of ≥ 10% in 6 maanden. (Bron: NHG) / ≥ 5% in 6 maand of ≥ 10% in langere periode (> 6 maanden) (Bron: GLIM criteria)). Let op: overleg eerst met arts i.v.m. uitsluiten andere maligniteiten.
- VVMI vrouwen ≤15 en mannen ≤ 17** (te meten met een gevalideerde BIA meter)
- Een uniforme ondergrens, niet ziektegerelateerd, voor ondergewicht is ≤ 20 kg/m² bij mensen jonger dan 70 jaar en ≤ 22 kg/m² bij mensen van 70 jaar en ouder (Kruizenga et al., 2019; NVALT, 2023).
- De huidige richtlijnen vermelden dat geadviseerd wordt te streven naar gewichtsafname bij een BMI > 25 kg/m² in combinatie met comorbiditeit die gewichtsreductie vereist, óf een BMI ≥ 30 kg/m² (Bischoff et al., 2022; LDN-COPD, 2017; LAN & NVALT, 2017).
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.
Indien een dieetinterventie wordt ingezet, behoort dit altijd te worden gecombineerd met inspanningstraining. Immers, de beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning. Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Is er nog geen verwijzing naar de fysiotherapeut, overleg dit dan met de patiënt en de POH, zodat de POH een consult kan aanvragen bij een fysiotherapeut. Wanneer fysiotherapie geen optie is, is het advies, als POH en diëtist, in gesprek te gaan met de patiënt welke andere mogelijkheden er zijn voor de patiënt om het inspanningsvermogen te verhogen. Goed overleg met en uitleg aan de patiënt is dus van cruciaal belang.
Wanneer er op geen enkele manier sprake is van inspanningstraining door de patiënt is het advies met de patiënt te bespreken in hoeverre de dieetinterventie zinvol is en of het alléén kan bijdragen aan het te behalen doel. Een optie kan zijn de dieetinterventie (tijdelijk) te staken.
De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende diëtistenpraktijk. Omdat zorg door diëtisten valt onder de ketenfinanciering heeft elke diëtistenpraktijk drie ‘producten’ in ZorgDomein aangemaakt:
- Medrie keten Diabetes Mellitus type 2
- Medrie keten CVRM
- Medrie keten COPD
De terugrapportage verloopt via ZorgDomein of Zorgmail, dit is afhankelijk van de aanbieder zelf.
Doelen dieetbehandeling
- Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand.
- Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa.
Behandelprotocol diëtisten
Eerste consult diëtist
- Intakegesprek
- Algemene anamnese, voedingsanamnese
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Rapportage via HIS.
Vervolgconsult diëtist (vier tot zes contacten)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Zo nodig contact met medebehandelaars
- Rapportage via HIS.
Einde dieetbehandeling (één contact)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies, laatste meting
- Advies vervolgtraject
- Rapportage via HIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
- Terugrapportage in HIS.
-----------------------------------
* Zie voor meer informatie: GLIM criteria en signaleringsinstrument SNAQ 65+ en gewicht- en gewichtsverlies 65-. Bij de SNAQ 65+ kan tevens de armomtrek gemeten worden als er > 4 kg ongewenst gewichtsverlies is opgetreden in de laatste 6 maanden. Bij een armomtrek van < 25 cm is er sprake van ondervoeding.
** Een BMI > 30 of ≤ 21 detecteert echter niet alle patiënten met een verlaagde/slechte voedingstoestand (o.a. verlaagde vetvrije massa index). Conform het CAHAG standpunt wordt aangeraden om, naast de BMI, ook de Vetvrije Massa Index (VVMI) te bepalen door de diëtist (zie CAHAG bulletin, nr 1. 2008) met een Bio-Impedantie (BIA) meter. Echter dit kan alleen indien de diëtist gebruik kan maken van een BIA meter dan wel deze in bezit heeft. Als de VVMI index ≤ 17 (mannen) of ≤ 15 (vrouwen) is er sprake van een verlaagde/slechte voedingstoestand.
Een impedantie weegschaal wordt afgeraden omdat de stroom altijd de kortste weg kiest en dus bij een weegschaal alleen de benen meet. Ook is er in dit soort apparaten vaak een formule ingebouwd en kan er niet per patiëntengroep bepaald worden van welke formule gebruikt wordt gemaakt. We adviseren een te calibreren impedantiemeter die op 50 kH meet en waarbij de resistance en reactance als uitkomst worden gegeven. Met deze weerstandswaarden kan er in de berekeningssheet de lichaamsamenstelling berekend worden.
DiHAZ
Diëtisten in de regio Hardenberg zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist bij de DiHAZ, kunt u contact opnemen met het secretariaat via info@dihaz.nl.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar fysiotherapeut in eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard. Bij dit document behoort de KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten
Voor verwijscriteria en samenwerkingsafspraken voor patiënten met COPD, deze vindt u binnenkort hier.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt
Vergoeding fysiotherapie bij COPD per 1 januari 2025
Patiënten met een COPD stadium GOLD 2 of hoger krijgen vanaf 1 januari 2025 alle fysiotherapeutische behandelingen vergoed. Er zal nog wel sprake zijn van het eigen risico.
Voor meer informatie is het advies contact op te nemen met de fysiotherapiepraktijk waarmee u samenwerkt.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken apotheek
De huisartsenpraktijk schrijft de medicatie voor. Daarna:
- Doet de apotheek tijdens de eerste uitgifte de inhalatie-instructie (in het vervolg controleert de huisarts het gebruik van de medicatie)
- in geval van therapieontrouw en verkeerd gebruik van medicatie, neemt apotheek contact op met de huisarts. De huisarts beslist vervolgens wat hij met de melding doet
- alle apotheken geven dezelfde inhalatie-instructies
- in geval van thuisbezorging van medicatie bij de eerste uitgifte, vindt overleg plaats tussen apotheek en huisarts over wie de inhalatie-instructie verzorgt
- de apothekers gebruiken de inhalatie-instructie lijsten van de KNMP. De huisartsenpraktijken gebruiken de lijsten van de LAN. Deze lijsten komen overeen met elkaar.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren (inhalatie) medicatie, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet hoe hij zijn (inhalatie)medicatie moet gebruiken
Meer informatie:
Afspraken bij stoppen met roken
Gebaseerd op de Stoppen met roken NHG-Richtlijnen
De huisarts heeft een dringend rookstopadvies gegeven. Indien de patiënt gemotiveerd is om te stoppen kan hij een afspraak maken bij een SMR begeleider. De stoppen met roken begeleider kan de POH/huisarts zijn of een externe organisatie.
Uitgangspunt tijdens een SMR interventie is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De patiënt moet beseffen dat roken een probleem is en hij moet over een zekere mate van zelfcontrole beschikken. SMR heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding. Hulpverleners dienen bij begeleiding bij stoppen met roken, indien mogelijk, te streven naar een persoonlijke face-to-face behandeling in 4 of meer sessies.
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule SMR):
- Adviseren om te SMR, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden
- Begeleiden bij SMR
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij/zij volgens de Zorgmodule Stoppen met Roken.
De POH noteert de consulten in het HIS via het onderzoek ‘stoppen met roken’.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn m.b.t. COPD
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR medewerker.
- De patiënt stelt, in overleg met de SMR begeleider, zijn/haar doel vast en de bijbehorende acties en tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem zelf gestelde doel(en).
Meer informatie:
- Zorgmodule Stoppen met Roken
- Protocollaire Astma en COPD(Protocol SMR: v.a. pagina 215)
- Overzicht rookstopbegeleiders Gezond Leven Punt Isala
- ondersteunende websites:
- KwaliteitsregisterStopmetRoken.nl
Hier kun je gekwalificeerde stoppen-met-rokenbegeleiders vinden. Ook vind je informatie over de verschillende soorten begeleiding (interventies). - Rokeninfo.nl (Trimbos)
Hier vind je informatie over roken en stoppen met roken. En informatie over wat of wie je helpt bij stoppen met roken. - Thuisarts.nl/stoppen-met-roken
Thuisarts.nl is bedoeld voor mensen die informatie zoeken over gezondheid en ziekten.
Je kunt de informatie over stoppen met roken op deze website gebruiken. - Thuisarts.nl
huisartsen gebruiken Thuisarts.nl als ondersteuning bij hun voorlichting aan patiënten voor, tijdens en na het consult. - Stoppen-met-roken.nl
Hier vind je verschillende links naar meer informatie over stoppen met roken. De “Stopbrochure” is hier te downloaden. Daarin vindt u informatie en tips over hoe je kunt stoppen. Bijvoorbeeld door een stopplan te maken. - Destopsite.nl
Hier kun je online een cursus stoppen met roken volgen en contact leggen met andere stoppers. In sommige gevallen moet je hiervoor betalen.
- KwaliteitsregisterStopmetRoken.nl
In de huisartsenpraktijk wordt COPD zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
De POH/huisarts noteert de consulten in het Medrie chronische zorgprotocol in het HIS.
De patiënt wordt gemonitord volgens onderstaand schema:
| Patiënten | Frequentie controleconsult | Frequentie spirometrie |
| Instelfase COPD | Na verandering medicatie | 1-2 keer |
| Lichte ziektelast*:bij patiënten zonder klachten^ en die niet (meer) roken | Jaarlijks | Niet |
| Lichte ziektelast bij patiënten met klachten# of die roken | Ten minste jaarlijks | Eenmaal per 3 jaar |
| Matige ziektelast | Ten minste tweemaal per jaar | Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar. |
| Ernstige ziektelast | In de tweedelijn | In de tweedelijn |
| Beperkte levensverwachting | zorg op maat | Niet aanbevolen |
| Exacerbatie/longaanval | Extra na behandeling van de extracerbatie/longaanval | Niet extra |
* Zie tabel in NHG standaard voor bepalen zieketelast, bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie: ga uit van laatst gemeten waarden
^ Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
# Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC=2 of CCQ>=1 en <2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
^ Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
# Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC=2 of CCQ>=1 en <2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft, het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles)
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen
- Patiënt wordt bevraagd naar tevredenheid over de geboden zorg van alle ketenpartners (als regisseur van de keten)
- Uitkomstparameters zijn gemeten (resultaat van alle ketenpartners)
Meer informatie:
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier (nieuw)
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- SMR zorgmodule
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
Informatie voor de patiënt:
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Een consult bij de verpleegkundig specialist longgeneeskunde/longarts kunt u aanvragen via ZorgDomein. De patiënt blijft dan in de eerstelijn. Binnen Zorgdomein is hiervoor het volgende product beschikbaar:
"Meedenkconsult Ketenzorg Medrie, Longgeneeskunde COPD, Medrie regio Hardenberg".
Een patiënt die een longaanval heeft belt de huisarts. Dit geldt zowel voor COPD patiënten die in de eerste- als in de tweedelijn onder behandeling zijn.
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
Elke COPD patiënt met (klachten van) een longaanval, ongeacht of het hoofdbehandelaarschap in de eerste- of tweedelijn ligt, meldt zich bij de huisarts. De huisarts en de longarts zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor deze patiënten. Goede communicatie is hiervoor essentieel.
De huisarts behandelt een patiënt met een longaanval volgens protocol.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- De patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn huidige klachten onder controle te krijgen.
Meer informatie:
- Protocollaire Astma en COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
De hoofdbehandelaar is huisarts (hetzij patiënt is gezien op de huisartsenpost hetzij op de praktijk zelf)
Indien de huisarts een patiënt behandelt voor een longaanval die bij de huisarts zelf en de POH onder controle is, zal hij na het instellen van de behandeling de patiënt zo spoedig mogelijk een vervolgafspraak laten maken op het spreekuur van de POH. Dit vereist een goede interne communicatie. De POH draagt er zorg voor dat de longaanval en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het HIS en geeft verdere informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen (be)handelen.
Bij eerstelijnspatiënten is een keten DBC van toepassing. Er is dan sprake van programmatische eerstelijnszorg. De huisarts en de POH kan derhalve geen consulten registreren in het HIS, betaling vindt al plaats vanuit de DBC.
De hoofdbehandelaar is specialist
Indien de huisarts een patiënt met een longaanval behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen en ingestelde behandeling. De huisarts doet dit door via het HIS een bericht over deze patiënt te sturen naar de betreffende longpoli. Het ziekenhuis verwerkt deze berichten in het ziekenhuisdossier.
Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van longaanvallen of wijziging in de medicatie aan de huisartsenpraktijk. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven.
Bij deze patiënten is een regeling voor gedeelde zorg van toepassing. Er is dan geen sprake van programmatische eerstelijns COPD zorg; m.a.w. er wordt geen eerstlijns DBC geopend in het HIS, en de huisarts declareert op basis van consulten en verrichtingen.
Indien per mail informatie wordt uitgewisseld over een patiënt, dient dat i.v.m. de wet bescherming persoonsgegevens beveiligd te gebeuren (bijvoorbeeld door deze gegevens in een Word-document te zetten, deze te beveiligen met een wachtwoord en separaat in een andere mail het wachtwoord toe te sturen).
Tweedelijn Hardenberg
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijns longarts bij patiënten met COPD
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD
In zijn algemeenheid geldt:
Patiënten met Gold 1 en 2 worden in de eerstelijn behandeld, met de huisarts als hoofdbehandelaar. Patiënten met Gold 3 en 4 worden behandeld in de tweedelijn, met de longarts als hoofdbehandelaar. Echter er zijn Gold 2 patiënten die (tijdelijk) in de tweedelijn onder behandeling zijn en er zijn ook stabiele Gold 3 patiënten die in de eerstelijn behandeld kunnen worden. Hierbij speelt ook deskundigheid en mogelijkheden in de betreffende huisartsenpraktijk een rol.
Verwijzing naar longarts
Verwijzing is aangewezen bij vragen over de diagnose (zie stellen diagnosen) of bij niet bereiken van de behandeldoelen.
Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen
Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is.
Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij:
- Een FEV1 minder dan 50% van voorspeld of minder dan 1,5 liter - ondanks optimale behandeling - met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies;
- Snelle toename van de dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en (indien geïndiceerd) inhalatiecorticosteroïden, ook in geval de FEV1 meer dan 50% van voorspeld is;
- (Onbedoeld) gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand of meer dan 10% binnen een jaar;
- Twee of meer longaanvallen per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
- CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3 (veel klachten en problemen met kwaliteit van leven)
- Matige/ernstige adaptatie problemen
- Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie. Doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van de bloedgassen (zie ook de Richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ van het CBO, 1999).
- Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie (“beperking wordt als handicap ervaren”). (De indicatie voor longrevalidatie wordt gesteld door de longarts die ook de uitvoering ervan coördineert.)
De verwijzing naar de longarts vindt plaats op de reguliere manier via Zorgdomein. Bij overname van de patiënt door de tweedelijn wordt de deelname ketenzorg van de patiënt gestaakt. Hoofdbehandelaarschap in het HIS wijzigen naar specialist. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
Behandeling
De longarts en verpleegkundig specialist longgeneeskunde behandelen de patiënt met COPD (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen. De longarts informeert minstens 1 keer per jaar de huisartsenpraktijk via een brief. De huisarts informeert de longarts wanneer hij een tweedelijnspatient heeft behandeld na een longaanval. Deze informatie wordt overgenomen in het ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) dossier van de patiënt
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een optimaal behandelde patiënt i.c.m. eventuele comorbiditeit.
Terugverwijs- en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van de tweede- naar de eerstelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD en regionale werkafspraken zijn onderstaande regionale afspraken opgesteld.
Ja:
Wanneer het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts.
De terugverwijsafspraken staan in dit document.
De longarts stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk en vermeldt expliciet dat patiënt voor zijn behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. Tevens vermeldt hij het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid (naast het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd).
De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
Bij overname van de patiënt door de eerstelijn wordt de deelname ketenzorg van de patiënt hervat in het HIS. Hoofdbehandelaarschap in het HIS wordt gewijzigd van specialist naar huisarts.
De huisarts/POH roept de patiënt op voor controle.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:
- ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
- frequente longaanvallen waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
- progressieve dyspnoe en afname van het inspanningsvermogen;
- een FEV1 die <1,5 liter of <50% van voorspeld blijft;
- blijvend gestoorde arteriële pO2 of pCO2 waarden, bijvoorbeeld als gevolg van een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);
- comorbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals bijvoorbeeld hartfalen.
De meeste patiënten die onder controle van de longarts zijn, zullen ook regelmatig de zorg van de huisarts vragen. Voor een goede gedeelde zorg is het nodig dat relevante informatie (zoals het frequent voorkomen van longaanvallen) via een goede communicatie onderling wordt uitgewisseld.
Eerstelijn Zwolle
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose COPD op basis van de NHG standaard COPD en op basis van de samenwerkingsafspraken van MCC Klik
Bij vragen over de diagnose is het mogelijk naar de longarts te verwijzen, middels verwijsbrief/ zorgdomein bij:
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar)
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/zes maanden, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen
Problemen bij de spirometrie
Als er vragen of twijfel is over de geblazen spirometrie in de huisartsenpraktijk kan er (opnieuw een diagnostische) spirometrie uitgevoerd worden bij het Astma en COPD DiagnoseCentrum (ACDC). Verwijzen kan via Zorgdomein.
Wanneer de diagnose COPD gesteld kan worden:
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC codering R95, registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, longarts of geen programmatische zorg).
De huisarts bespreekt met de patiënt de diagnose, symptomen, therapievorm (niet-medicamenteus en/of medicamenteus) en informeert deze over de mogelijkheid van deelname ketenzorg.
Meer informatie:
Zorg door POH/huisarts
Verkennend gesprek met de patiënt om inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen, daarnaast kan de HA/POH gebruik maken van verschillende tools zoals ziektelastmeter, longaanvalactieplan of CCQ.
In afstemming met patiënt besluitvorming over deelname ketenzorg.
In afstemming met patiënt afstemming over verwijzing naar andere zorgverleners (afhankelijk van het doel van de patiënt en de benodigde ondersteuning).
Bij deelname ketenzorg volgt registratie in het HIS op basis van criteria deelname ketenzorg.
De POH/huisarts noteert informatie n.a.v. consulten in het protocol en de SOEP van het HIS.
In de huisartsenpraktijk wordt COPD-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD en op basis van de samenwerkingsafspraken met MCC klik
Overzicht tools
- Longaanval actieplan Redux & ZNO
- Longaanval actieplan Longfonds & Isala
- CCQ uitleg voor professionalsCCQ handleiding voor patiënt
- Gesprekshandleiding ziektelastmeter COPD
- Behandeladviezen Ziektelasmeter
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
Bij een exacerbatie: De POH draagt er zorg voor dat een eventuele exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het HIS en geeft informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een eventuele volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen handelen.
- Een risico-inventarisatie is verricht.
- Ziektelast is bekend.
- Met ondersteuning van de ZNO heeft de patiënt zelf een actieve rol
Meer informatie
Informatie voor de patiënt
Meedenkconsult Ketenzorg COPD
Huisarts/POH kan via ZorgDomein via het Meedenkconsult Ketenzorg COPD een medisch specialist consulteren
Wanneer: bij een niet- spoedeisende vraag over een individuele patiënt in ketenzorg COPD
Doel: met het advies een optimale behandeling binnen de huisartspraktijk voortzetten, verwijzing naar tweede lijn voorkomen.
Huisarts
- blijft regiebehandelaar; is verantwoordelijk voor (vervolg)behandeling
- brengt patiënt - voorafgaand aan het aanvragen van het Meedenkconsult- op de hoogte van het intercollegiaal overleg en met wie
- is verantwoordelijk voor de verslaglegging (in het HIS) van de beantwoording
Medisch specialist
- heeft zelf geen direct contact met patiënt
- beantwoordt binnen uiterlijk drie werkdagen de consultatievraag -via ZorgDomein
- is verantwoordelijk voor de inhoud van het gegeven advies.
Toelichting Werkwijze:
Huisarts/POH start vanuit het HIS een aanvraag via ZorgDomein.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD naar diëtist eerstelijn
Let op: Indien een dieetinterventie wordt ingezet, behoort dit altijd te worden gecombineerd met inspanningstraining (= zo mogelijk verwijzing naar fysiotherapeut). Bespreek dit met uw patiënt. Zie voor de samenwerkingsafspraken met de fysiotherapeut het onderdeel ‘adviseren bewegen’. Immers, de beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning. Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Is er nog geen verwijzing naar de fysiotherapeut, overleg dit dan met de patiënt en de POH, zodat de POH een consult kan aanvragen bij een fysiotherapeut.
Wanneer fysiotherapie geen optie is, is het advies, als POH en diëtist, in gesprek te gaan met de patiënt welke andere mogelijkheden er zijn voor de patiënt om het inspanningsvermogen te verhogen. Goed overleg met en uitleg aan de patiënt is dus van cruciaal belang.
Wanneer er op geen enkele manier sprake is van inspanningstraining door de patiënt is het advies met de patiënt te bespreken in hoeverre de dieetinterventie zinvol is en of het alléén kan bijdragen aan het te behalen doel. Een optie kan zijn de dieetinterventie (tijdelijk) te staken.
De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende diëtistenpraktijk. Omdat zorg door diëtisten valt onder de ketenfinanciering heeft elke diëtistenpraktijk drie ‘producten’ in ZorgDomein aangemaakt:
- Medrie keten Diabetes Mellitus type 2
- Medrie keten CVRM
- Medrie keten COPD
De terugrapportage verloopt via ZorgDomein of Zorgmail, dit is afhankelijk van de aanbieder zelf.
Verwijscriteria
- Onbedoeld gewichtsverlies* (≥ 5% in 1 maand of ≥ 10% in 6 maanden. (Bron: NHG) / ≥ 5% in 6 maand of ≥ 10% in langere periode (> 6 maanden) (Bron: GLIM criteria)). Let op: overleg eerst met arts i.v.m. uitsluiten andere maligniteiten.
- VVMI vrouwen ≤15 en mannen ≤ 17** (te meten met een gevalideerde BIA meter)
- Een uniforme ondergrens, niet ziektegerelateerd, voor ondergewicht is ≤ 20 kg/m² bij mensen jonger dan 70 jaar en ≤ 22 kg/m² bij mensen van 70 jaar en ouder (Kruizenga et al., 2019; NVALT, 2023).
- De huidige richtlijnen vermelden dat geadviseerd wordt te streven naar gewichtsafname bij een BMI > 25 kg/m² in combinatie met comorbiditeit die gewichtsreductie vereist, óf een BMI ≥ 30 kg/m² (Bischoff et al., 2022; LDN-COPD, 2017; LAN & NVALT, 2017).
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.
Gebaseerd op
Doelen dieetbehandeling
- Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand.
- Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
Behandelprotocol diëtisten
Eerste consult diëtist
- Intakegesprek
- Algemene anamnese, voedingsanamnese
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Rapportage via Zorgmail of Zorgdomein.
Vervolgconsult diëtist (vier tot zes contacten)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Zo nodig contact met medebehandelaars
- Rapportage via Zorgmail of Zorgdomein.
Einde dieetbehandeling (één contact)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies, laatste meting
- Advies vervolgtraject
- Rapportage via Zorgmail of Zorgdomein.
Nieuwe diëtisten
Nieuwe diëtisten in de regio Zwolle, die willen samenwerken in de ketenzorg, kunnen zich aanmelden via zwolle@medrie.nl
DIHAZ
Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met het secretariaat via info@dihaz.nl-----------------------------------
* Zie voor meer informatie: GLIM criteria en signaleringsinstrument SNAQ 65+ en gewicht- en gewichtsverlies 65-. Bij de SNAQ 65+ kan tevens de armomtrek gemeten worden als er > 4 kg ongewenst gewichtsverlies is opgetreden in de laatste 6 maanden. Bij een armomtrek van < 25 cm is er sprake van ondervoeding.
** Een BMI > 30 of ≤ 21 detecteert echter niet alle patiënten met een verlaagde/slechte voedingstoestand (o.a. verlaagde vetvrije massa index). Conform het CAHAG standpunt wordt aangeraden om, naast de BMI, ook de Vetvrije Massa Index (VVMI) te bepalen door de diëtist (zie CAHAG bulletin, nr 1. 2008) met een Bio-Impedantie (BIA) meter. Echter dit kan alleen indien de diëtist gebruik kan maken van een BIA meter dan wel deze in bezit heeft. Als de VVMI index ≤ 17 (mannen) of ≤ 15 (vrouwen) is er sprake van een verlaagde/slechte voedingstoestand.
Een impedantie weegschaal wordt afgeraden omdat de stroom altijd de kortste weg kiest en dus bij een weegschaal alleen de benen meet. Ook is er in dit soort apparaten vaak een formule ingebouwd en kan er niet per patiëntengroep bepaald worden van welke formule gebruikt wordt gemaakt. We adviseren een te calibreren impedantiemeter die op 50 kH meet en waarbij de resistance en reactance als uitkomst worden gegeven. Met deze weerstandswaarden kan er in de berekeningssheet de lichaamsamenstelling berekend worden.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD-patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar fysiotherapeut in eerstelijn
Gebaseerd op NHG-standaard COPD.
Bij dit document behoort de KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten.
Verwijscriteria fysiotherapeut voor patiënten met COPD:
Huisarts en POH adviseren iedere patiënt voldoende te bewegen volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Als een patiënt daar niet in slaagt overweegt de huisarts een verwijzing naar een fysiotherapeut met aantekening COPD voor inspanningstraining.
Bij relevante cardiovasculaire comorbiditeit overweegt de huisarts (verwijzing voor) ergometrisch onderzoek alvorens te verwijzen. Meestal zal deze patiënt al in de tweede lijn bekend zijn.
Als ondanks fysiotherapeutische zorg beperkingen en participatieproblemen blijven,
verdient het aanbeveling te verwijzen naar een longarts voor een revalidatieprogramma.
Blijvende kortademigheid kan een indicatie vormen voor ademhalingsoefeningen.
Ook problemen met mucusklaring vormt een indicatie voor verwijzing.
De POH verwijst via Zorgdomein naar de betreffende fysiotherapiepraktijk. De POH vermeldt het telefoonnummer van de patiënt.
De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.
De fysiotherapeut rapporteert via Zorgdomein of Zorgmail terug naar de huisartsenpraktijk.
De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt, wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. Bij patiënten met GOLD 1 of 2 kan een beweegprogramma worden ingezet (alleen door PLUS praktijken). Bij patiënten met GOLD 2, 3, 4 kunnen individuele interventies worden ingezet.
Vergoeding fysiotherapie bij COPD per 1 januari 2025
Vanaf 1 januari 2025 komen patiënten met COPD in stadium GOLD 2 of hoger in aanmerking voor volledige vergoeding van alle fysiotherapeutische en oefentherapie-behandelingen vanuit het basispakket. Dit geldt vanaf de eerste behandeling, zonder maximum aantal, en wel met toepassing van het verplichte eigen risico (€ 385 in 2025).
De fysiotherapeut (of oefentherapeut) bepaalt in overleg met de patiënt de inhoud, frequentie en duur van de behandelingen, op basis van medische noodzaak en de KNGF-richtlijn COPD.
Vergoeding wordt alleen verstrekt wanneer de behandelaar is gecontracteerd/en aangesloten bij Chronisch ZorgNet, vanwege het beleid van zorgverzekeraars voor COPD-behandeling.
Een geldige verwijzing van huisarts of longarts is vereist voor vergoeding.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken apotheek
De huisartsenpraktijk schrijft de medicatie voor. Daarna:
- Doet de apotheek tijdens de eerste uitgifte de inhalatie-instructie (in het vervolg controleert de huisarts het gebruik van de medicatie)
- in geval van therapieontrouw en verkeerd gebruik van medicatie, neemt apotheek contact op met de huisarts. De huisarts beslist vervolgens wat hij met de melding doet
- alle apotheken geven dezelfde inhalatie-instructies
- in geval van thuisbezorging van medicatie bij de eerste uitgifte, vindt overleg plaats tussen apotheek en huisarts over wie de inhalatie-instructie verzorgt
- de apothekers gebruiken de inhalatie-instructie lijsten van de KNMP. De huisartsenpraktijken gebruiken de lijsten van de LAN. Deze lijsten komen overeen met elkaar.
Meer informatie:
Gebaseerd op de NHG richtlijn Stoppen met roken
De huisarts heeft een dringend rookstopadvies gegeven. De huisarts/POH informeert de patiënt over de gevolgen van roken bij COPD, de farmacotherapeutische ondersteuning bij het stoppen en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR medewerker.
Als de patiënt gemotiveerd is om te stoppen kiest de patiënt zelf, i.o.m. de huisarts/praktijkondersteuner welke soort SMR begeleiding het beste bij hem past.
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule SMR):
- Adviseren om te SMR, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden
- Begeleiden bij SMR
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij/zij volgens de Zorgmodule Stoppen met Roken.
De praktijkondersteuner noteert de consulten in het protocol en de SOEP van het HIS.
Meer informatie:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD-Patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar longverpleegkundige eerstelijn.
Verwijscriteria longverpleegkundige eerstelijn:
Longverpleegkundige eerstelijn kan worden ingezet bij patiënten met multiproblematiek. Zoals patiënten met een hoge mate van ziektelast en/of verminderd zelfmanagement.
De Longverpleegkundige eerstelijn kan fungeren als casemanager en vanuit daaruit zich richten op het verhogen van zelfmanagement, therapietrouw, inhalatie instructie, toepassing leefregels, preventie longaanval.
Door middel van huisbezoeken is er veel tijd en ruimte om de patiënt zijn verhaal te laten doen; wat betekent het hebben van COPD in het dagelijks leven en welke mogelijkheden zijn er om de kwaliteit van leven zo mogelijk te verbeteren. De frequentie en inhoud van de huisbezoeken worden afgestemd op de wens van de patiënt.
Casemanager longverpleegkundige eerstelijn kan een aanvulling zijn op de reguliere zorg en ondersteuning vanuit POH/HA of ziekenhuis. De longverpleegkundige zal, in overleg met de patiënt, een terugkoppeling doen naar de verwijzer. De wijze van terugkoppeling vindt in onderlinge afstemming plaats: telefonisch, per (beveiligde) e-mail of via OZO verbindzorg.
De huisbezoeken worden in de meeste gevallen vanuit de basisverzekering vergoed; deze gaan niet van het eigen risico af. Heeft de patiënt een verblijfsindicatie of is hier twijfel over, dan is het advies om even vooraf te overleggen met de longverpleegkundige. Huisbezoeken kunnen dan ook ingezet worden, maar het regelen van de financiering vraagt om meer aandacht en overleg.
Contactgegevens Longverpleegkundige eerstelijn in de regio:
Carinova: 0900 8662 / longeczeemteam@carinova.nl
Icare : 09008833 / longteamvvtijz@icare.nl
Verian, verwijzing via Zorgdomein of long@verian.nl
(werkzaam in de plaatsen en het omliggend gebied van Hattem, Heerde, Wapenveld).
Een patiënt die een longaanval heeft belt de huisarts. Dit geldt zowel voor COPD patiënten die in de eerste- als in de tweedelijn onder behandeling zijn.
De patiënt en diens omgeving moeten weten wat te doen bij een exacerbatie, bij voorkeur middels een geschreven actieplan (eventueel als onderdeel van een individueel zorgplan) met onder andere informatie over bereikbaarheid van de hoofdbehandelaar binnen en buiten kantooruren.
- Er dient continue zorg gegarandeerd te zijn door de hoofdbehandelaar.
- Patiënten die onder behandeling van de longarts zijn, maar zich melden bij de huisarts met COPD-gerelateerde klachten, beoordeelt de huisarts volgens de standaard.
Indien nodig overlegt de huisarts met de behandelend (of zo nodig dienstdoend) longarts. - Patiënten die onder behandeling van de huisarts zijn, maar zich desondanks (via de SEH) melden bij de longarts, beoordeelt de longarts en verwijst hij bij stabiele situatie terug naar de huisarts.
Zie ook:
- Longaanval actieplan Redux & ZNO
- Longaanval actieplan Longfonds & Isala
- Longaanval actieplan COPD - Longfonds webshop
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
Elke COPD patiënt met (klachten van) een exacerbatie, ongeacht of het hoofdbehandelaarschap in de eerste- of tweedelijn ligt, meldt zich bij de huisarts. De huisarts en de longarts zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor deze patiënten. Goede communicatie is hiervoor essentieel.
De huisarts (hetzij op de huisartsenpost hetzij op de praktijk) behandelt een patiënt met een longaanval volgens de NHG standaard. Bij vragen over een in te zetten behandeling in geval van een exacerbatie patiënt uit de tweedelijn kan de HA telefonisch contact opnemen met de longarts.
De huisarts noteert zijn bevindingen en behandeling in het HIS of in Call Manager waarna het via LSP in het HIS van de eigen huisarts komt.
Geadviseerd wordt om patiënten binnen 2 weken uit te nodigen voor een consult bij de huisarts of praktijkondersteuner om te evalueren hoe het nu gaat en te kijken hoe een exacerbatie in de toekomst voorkomen kan worden.
Declaratie
Bij patiënten van wie de longarts hoofdbehandelaar is, declareert de huisarts een consult voor de gedane verrichtingen. Bij de patiënten van wie de huisarts hoofdbehandelaar is, worden de verrichtingen uit de ketengelden betaald.
De hoofdbehandelaar is huisarts (hetzij patiënt is gezien op de huisartsenpost hetzij op de praktijk zelf)
Indien de huisarts een patiënt behandelt voor een exacerbatie die bij de huisarts zelf en de praktijkondersteuner onder controle is, zal hij na het instellen van de behandeling de patiënt binnen twee weken een vervolgafspraak laten maken op het spreekuur van de praktijkondersteuner. Dit vereist een goede interne communicatie. Wanneer een eerstelijns COPD patiënt op de HAP is gezien zal de huisarts deze informatie via edifact/LSP in zijn eigen HIS ontvangen en vervolgens kunnen doorgeven aan zijn praktijkndersteuner. De praktijkondersteuner draagt er zorg voor dat de exacerbatie en de ingestelde behandeling in het protocol en de SOEP van het HIS en geeft verdere informatie en handvaten (zelfmanagement) teneinde een volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen (be)handelen.
Bij eerstelijnspatiënten is een keten DBC van toepassing. Er is dan sprake van programmatische eerstelijns zorg. De huisarts en de POH kan derhalve geen consulten registreren in het HIS, betaling vindt al plaats vanuit de DBC.
De hoofdbehandelaar is specialist
Indien de huisarts een patiënt met een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen en ingestelde behandeling.
Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie aan de huisartsenpraktijk. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven.
Bij deze patiënten is een regeling voor gedeelde zorg van toepassing. Er is dan geen sprake van programmatische eerste lijns COPD zorg; m.a.w. er wordt geen eerste lijns DBC geopend in het HIS, huisarts declareert op basis van consulten en verrichtingen.
Terugrapportage tweedelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
De huisarts heeft een patiënt met een longaanval, waarvan de specialist hoofdbehandelaar is, behandeld in de eerstelijn. Conform de LTA zal de huisarts de specialist hiervan op de hoogte stellen. Dit doet hij door de specialist een bericht via zorgdomein te sturen over de betreffende patiënt.
Hierin vermeldt hij minimaal:
- De ernst van de exacerbatie
- De ingezette behandeling
Tweedelijn Zwolle
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijns longarts bij patiënten met COPD
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD
In zijn algemeenheid geldt:
Patiënten met lichte ziekte last worden in de eerste lijn behandeld, met de huisarts als hoofdbehandelaar. Patiënten met blijvend verhoogde ziektelast worden behandeld in de tweede lijn, met de longarts als hoofdbehandelaar.
Verwijzing naar longarts
Verwijzing is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet bereiken van de behandeldoelen.
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar).
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen.
Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen
Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij:
- Een FEV1 minder dan 50% van voorspeld of minder dan 1,5 liter - ondanks optimale behandeling - met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies.
- Snelle toename van de dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en (indien geïndiceerd) inhalatiecorticosteroïden, ook in geval de FEV1 meer dan 50% van voorspeld is;
- (Onbedoeld) gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand of meer dan 10% binnen een jaar;
- Twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
- CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3 (veel klachten en problemen met kwaliteit van leven)
- Matige/ernstige adaptatie problemen
- Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie; doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van de bloedgassen (zie ook de Richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ van het CBO, 1999).
- Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie (“beperking wordt als handicap ervaren”). (De indicatie voor longrevalidatie wordt gesteld door de longarts die ook de uitvoering ervan coördineert.)
De verwijzing naar de longarts vindt plaats op de reguliere manier via Zorgdomein. Bij overname van de patiënt door de tweedelijn wordt de deelname ketenzorg van de patiënt gestaakt. Hoofdbehandelaarschap in het HIS wijzigen naar specialist. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
Behandeling
De longarts en verpleegkundig specialist longgeneeskunde behandelen de patiënt met COPD (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen. De longarts informeert minstens 1 keer per jaar de huisartsenpraktijk via een brief. De huisarts informeert de longarts wanneer hij een tweedelijnspatient heeft behandeld na een longaanval. Deze informatie wordt overgenomen in het ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) dossier van de patiënt.
Werkwijze longarts bij consultatie of verwijzing
De longarts rapporteert schriftelijk aan de huisarts:
- na het vaststellen van diagnose of (definitief) behandelplan
- minimaal jaarlijks bij blijvend hoofdbehandelaarschap
- tussentijds bij nieuwe gezichtspunten die van belang zijn voor de huisarts
- bij terugverwijzing.
Werkwijze longarts bij terugverwijzing naar huisarts
- De longarts verwijst de patiënt terug indien:
- de vraag van huisarts of patiënt beantwoord is
- de diagnostiek in de tweede lijn afgerond is
- het beleid door de huisarts kan worden voortgezet
- de zorg van de longarts niet verder bijdraagt aan het verminderen van de ziektelast
- De longarts verstrekt relevante gegevens met betrekking tot het verwachte ziektebeloop, medicatie, ziektelast en toegepaste behandeling.
- De longarts geeft zo mogelijk concrete adviezen over de behandelmogelijkheden door de huisarts indien de klachten toenemen.
- De longarts legt aan de patiënt het doel en de reden van terugverwijzing uit, desgewenst ook schriftelijk, bijvoorbeeld in het individueel behandelplan.
- De longarts licht de huisarts in bij ontslag na ziekenhuisopname of behandeling op de SEH, en geeft hierbij aan wie verantwoordelijk is voor de vervolgbehandeling en monitoring.