Declaratieformulier uren overwerk of minder werk huisartsenspoedposten

Naam huisarts *

Uren betreffen dienst op: *

Dienstenstructuur Dronten
Huisartsenspoedpost Emmeloord
Huisartsenspoedpost Hardenberg
Huisartsenspoedpost Lelystad
Huisartsenspoedpost Zwolle

UREN

Overgewerkt of minder gewerkt op (datum) *

Overgewerkt of minder gewerkt vanaf (tijdstip) *

Overgewerkt of minder gewerkt tot (tijdstip) *

Tarief *

Tijdens uren achterwachtdienst
Buiten uren achterwachtdienst

Opmerking/reden