Hieronder vindt u het zorgprogramma voor patiënten met diabetes mellitus type 2 met klachten. Kies eerst een van de regio's, daar vindt u de informatie die op deze regio van toepassing is.
Zorgprogramma diabetes
Eerstelijn Flevoland
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose diabetes mellitus type 2 op basis van de NHG standaard DM2.
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC-codering T90.02 en registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, specialist, overig/onbekend). Alle contacten met de patiënt worden vervolgens vastgelegd in het HIS gebruikmakend van de Medrie protocollen chronische zorg.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft een diagnose.
- Patiënt weet zijn diagnose.
- Patiënt is geïnformeerd over de mogelijkheid van deelname ketenzorg
- Juiste registratie in HIS.
Zorg door POH/huisarts
Zorg door POH/huisarts
- Verkennend gesprek met de patiënt om inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen.
- In afstemming met patiënt besluitvorming over deelname ketenzorg.
- In afstemming met patiënt afstemming over verwijzing naar andere zorgverleners (Afhankelijk van het doel van de patiënt en de benodigde ondersteuning).
In de huisartsenpraktijk wordt zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard DM2
- Protocollaire diabeteszorg, stichting Langerhans
- LTA diabetes mellitus type 2
- Multidisciplinaire richtlijn diabetes kwetsbare ouderen (Verenso)
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria
Indicaties:
- Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard diabetes mellitus type 2
- Ontregeling/instellen van glucose- of cholesterolhuishouding bij DM2
- Verminderde nierfunctie
- IJken glucosemeter
Lab wordt aangevraagd va ZorgDomein, de patient ontvangt hiervan een afschrift.
De POH geeft het labformulier of print zorgdomein mee aan de patiënt.
Het laboratorium stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2
Indicaties:
- Nieuwe gediagnosticeerde patiënten met diabetes mellitus type 2.
- Bij verandering van de bloedglucoseverlagende medicatie (over op SU, GLP-1 analoog of insuline).
- TG nuchter >6 mmol/l.
- Niet optimale diabetesregulatie.
- Bij maag-darm problematiek.
- Overgewicht, ondergewicht of ongewenste gewichtstoename of –verlies van meer dan 5 kilo in 3 maanden.
- Hypertensie.
- Wanneer er sprake is van complicaties, waarbij aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie).
- Wanneer de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole.
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.
De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende diëtistenpraktijk. Omdat zorg door diëtisten valt onder de ketenfinanciering heeft elke diëtistenpraktijk drie ‘producten’ in ZorgDomein aangemaakt:
- Medrie keten Diabetes Mellitus type 2
- Medrie keten CVRM
- Medrie keten COPD
De terugrapportage verloopt via ZorgDomein of Zorgmail, dit is afhankelijk van de aanbieder zelf.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
- Terugrapportage in KIS.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de LTA diabetes mellitus type 2 (DM2)
Indicaties:
- Bij een patiënt waarbij DM2 wordt geconstateerd wordt binnen 3 maanden een eerste fundusfotoscreening verricht.
- Patiënt met DM2 zonder DRP komt 2-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
- Patiënt met DM2 waarbij vervolgens 2 maal achtereen geen zichtbare retinopathie is geconstateerd komt 3-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
- Patiënt met DM2 en tekenen van geringe retinopathie komt jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
- Patiënt met (mogelijk langer bestaande) sterk ontregelde DM2 (Hba1c >86mmol/mol) wordt verwezen voor een fundusfotoscreening, alvorens behandelaar start met insulinetherapie.
Verwijzen Bergman Clinics
- De huisartsenpraktijk vraagt een verwijzing aan via ZorgDomein. Omdat het fundusonderzoek onder de ketenfinanciering valt is het belangrijk dat u daarvoor de juiste ‘producten’ in ZorgDomein gebruikt, met vermelding Medrie. Voor locatie Emmeloord gaat het om OOGEDG315 en voor Lelystad om OOGEDG314. De patiënt kan het patientenbericht meenemen naar de afspraak.
- De patient maakt zelf een afspraak
- De terugkoppeling gaat via een MedVrij bericht naar het HIS.
Verwijzen Optiek Ruim Zicht Dronten
- De POH verwijst de patient via ZorgDomein
- U vindt het ‘product’ via: Zorgaanbod-Paramedische zorg-Optometrie/Orthoptie-Optiek Ruim Zicht-Diabetes Fundusscreening
- Patiënt belt zelf om een afspraak te maken.
- De terugrapportage naar het HIS verloopt via ZorgDomein
Verwijzen Antonius Ziekenhuis
- De huisartsenpraktijk vraagt een verwijzing aan via Labdiagnostiek Ketenzorg Flevoland > Probleemgroepen > Diabetes Mellitus type 2 (DM) > Oogheelkunde Fundus. De patiënt kan het patientenbericht meenemen naar de afspraak.
- De patient maakt zelf een afspraak
- De terugkoppeling gaat via een MedLab bericht naar het HIS.
Indicaties tweedelijns oogzorg:
- Patiënt met diabetes mellitus type 2 en (reeds bekend met) matige of ernstige retinopathie.
- Patiënt met diabetes mellitus met bekende oogheelkundige comorbiditeit, zoals staar, waarbij onderzoek middels een fundusfoto niet goed uitvoerbaar is.
- Patiënt met DM2 en niet verklaarbare visusklachten, of andere subjectieve oogklachten.
- Patiënt met DM2 en plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking (spoedindicatie).
De POH verwijst naar de oogarts in de tweedelijn via een reguliere verwijsbrief (en dus niet via het KIS). In het KIS in de memo vermeldt de POH dat patiënt niet meer in aanmerking komt voor fundusfotoscreening in de eerstelijn.
In het HIS protocol vermeldt u bij 'Regie funduscontrole': specialist.
Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Uitslag fundusfoto
- Terugrapportage in KIS
Meer informatie
- Proces controleren retina
- Handleiding KIS - DM (onderdeel 4.4-4.6)
Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).
Indicaties:
- Wens patiënt bij zorgprofiel 0 en 1
De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop vermeld:
- Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
- Naam huisarts
- Naam en mailadres verwijzende POH
- Simm’s classificatie en zorgprofiel en op basis waarvan dit is vastgesteld.
De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.
De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage. Daarbij wordt vermeld:
- Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
- Naam huisarts
- Naam en mailadres pedicure
- Uitslag voetonderzoek
- Aantal keren dat patiënt is behandeld en de resultaten/bijzonderheden daarvan.
NB. Bij Simm’s O of zorgprofiel 1: vraag aan de patiënt het mailadres van de POH of geef terugrapportage aan de patiënt mee.
Zie ook:
Eisen verwijzing terugrapportage en stroomschema n.a.v. module voetzorg.
Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
- Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
- Terugrapportage naar podotherapeut (vanaf zorgprofiel 2).
Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule Preventie diabetische voetulcera (2019)
Indicaties:
- Zorgprofiel 2, 3 en 4 (opstellen individueel behandelplan)
- Standsafwijkingen waardoor voetklachten (bijvoorbeeld plat-/holvoeten, hallux abducto valgus en hamer-/klauwtenen)
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of voetproblemen.
Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.
Voetzorg door een pedicure (en/of podotherapeut) voor patiënten met zorgprofiel 2, 3 of 4 wordt vergoed uit het basispakket mits het behandelplan is opgesteld door de podotherapeut; de kosten komen niet ten laste van het eigen risico.
Voetzorg door een pedicure en/of podotherapeut voor patiënten met SIMS 0 (zorgprofiel n.v.t.) of SIMS 1 (zorgprofiel 1) wordt niet vergoed uit het basispakket. Een patiënt kan dit zelf betalen of wellicht kan hij een beroep doen op zijn aanvullende verzekering, mits afgesloten.
De POH verwijst de patiënt via ZorgDomein (m.i.v. 3 maart 2025).
De podotherapeut heeft contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.
De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut zal vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uitvoeren. De podotherapeut rapporteert terug naar het HIS (Huisartsen Informatie Systeem) van de huisartsenpraktijk via Zorgmail of ZorgDomein.
Bij eerste verwijzingen en tussentijdse rapportages:
- Bij voorkeur een half jaar na eerste verwijzing/behandeling, minimaal 1 keer per jaar
- Naam en mailadres pedicure vermelden indien van toepassing.
- (Aantal keren) dat patiënt is behandeld en rapportage van de bevindingen.
In verband met het jaarlijks vaststellen van het behandelplan
- De podotherapeut is verplicht jaarlijks een behandelplan op te stellen (i.v.m. de vergoeding) voor de bij hem bekende en reeds eerder naar hem verwezen patiënten met zorgprofiel 2, 3, en 4.
- De podotherapeut stelt jaarlijks de SIMS classificatie en het bijbehorende zorgprofiel vast voor die groep patiënten.
- De podotherapeut geeft hiervan een terugkoppeling via ZorgDomein of Zorgmail aan de huisarts. De POH kan zo nagaan wie dit betreft (registreert dit in het HIS protocol: 'voetonderzoek belegd bij') en hoeft dan voor deze groep patienten niet nogmaals het (jaarlijks) voetonderzoek te verrichten). De podotherapeut vermeldt in de terugrapportage aan de huisarts over het behandelplan (bv hoe vaak patiënt wordt gezien) en met welke pedicure voor deze patiënt wordt samengewerkt.
Zie ook:
- Samenvattingskaart zorgmodule 2019
- Veelgestelde vragen - zorgmodule preventie diabetische voetulcera
- Zakkaartje overzicht Sims zorgprofiel en vergoeding
- Eisen verwijzing terugrapportage*
- Stroomschema n.a.v. module voetzorg*
- Stroomschema samenwerking met St Jansdal (SJD)
- Stroomschema samenwerking met Antonius Ziekenhuis (AZS)
*Waar KIS staat wordt ZorgDomein of Zorgmail bedoeld.
Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Opstellen behandelplan en uitvoeren voetzorg in samenwerking met gecontracteerde pedicure.
- Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
- Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
- Terugrapportage naar het HIS.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS praktijken)
Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document behoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2.
Verwijscriteria voor DM2-patiënt naar fysiotherapeut:
- Patiënt met comorbiditeit die wel wil bewegen en zo een actieve leefstijl wil ontwikkelen, maar waarbij zelfstandig bewegen (nog) niet verantwoord is in verband met kans op complicaties (cardiovasculair of bewegingsapparaat) en/of patiënt angstig is om te gaan bewegen.
- Patiënt die niet in staat is zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen, terwijl een actieve leefstijl is geïndiceerd (bijvoorbeeld in verband met afvallen en/of glucose-instelling verbeteren).
De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende fysiotherapiepraktijk.
De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. De fysiotherapeut rapporteert via ZorgDomein of Zorgmail naar de huisartsenpraktijk.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvaten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2
Er zijn geen specifieke samenwerkingsafspraken overeen gekomen. Apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.
Zorg door de POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt de zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt geeft aan of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis
Zij kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.
Afspraken hierover zijn lokaal gemaakt.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Het betreft altijd een gedelegeerde taak van de POH in de thuissituatie.
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Consultatie- en samenwerkingsafspraken internist voor patiënten met DM2 (patiënt blijft in de eerstelijn)
Criteria voor consultatie:
- Vragen over glucose-instelling
- Vragen over (behandeling van) vetstofwisseling
- Vragen over (behandeling van) hypertensie
- Vraag over nierfunctiestoornis
- Twijfel over type diabetes.
De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de vakgroep interne geneeskunde van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.
Zie ook:
Opstarten behandeling met GLP-1 ra
Regiobreed protocol chronische nierschade
Overlegmogelijkheden diabetesconsulenten Antonius Ziekenhuis Sneek:
Voor vragen/overleg zijn de diabetesconsulenten van het Antonius Ziekenhuis te bereiken per telefoon: 0515 - 488 570 van 8-9 en van 13-14 uur. Of via e-mail: diabetesconsulent@antonius-sneek.nl.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn diabetes of comorbiditeit beter te reguleren.
Tweedelijn Flevoland
Gebaseerd op de NHG standaard en de LTA diabetes mellitus
Verwijsindicaties:
- Zwangerschap(swens).
- Niet kunnen bereiken glycemische instelling.
- (Acute) ernstige glycemische ontregeling, dreigende dehydratie.
- Cardiovasculaire risicofactoren.
- Complicaties/Comorbiditeit (bv chronische nierschade, diabetisch voetulcus, autonome neuropathie).
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn registreert de POH in het protocol dat het hoofdbehandelaarschap is overgenomen door de specialist. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
Behandeling
De internist en diabetesverpleegkundigen behandelen de diabetespatiënt (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een optimaal behandelde patiënt i.c.m. comorbiditeit.
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus en de richtlijnendatabase zijn de volgende regionale afspraken opgesteld:
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- Stabiele patiënten met diabetes type 2 met of zonder insuline zonder complicaties.
Hieronder valt ook de patiëntengroep waarbij het Hba1c, na internistische behandeling niet verder daalt. Het kan dus voorkomen dat type 2 diabeten met een Hba1c van 64 mmol/mol worden terugverwezen indien na geruime tijd, ook door behandeling van de internist, geen verdere verlaging optreedt. - Stabiele patiënten met diabetes type 2 met complicaties die niet recent zijn verslechterd.
- Patiënten waarbij de bloeddruk is gereguleerd, of niet beter haalbaar.
- Patiënten waarbij dyslipidemie is gereguleerd, dalend onder therapie of niet beter haalbaar.
- Patienten na doorgemaakte zwangerschap mits geen nieuwe zwangerschapswens op korte termijn.
- Patiënten waarbij sprake is van terminale levensfase.
De internist stuurt een (elektronische) brief naar de huisartsenpraktijk met de vermelding dat patiënt voor de diabeteszorg wordt terugverwezen naar de eerste lijn.
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus en de richtlijnendatabase zijn de volgende regionale afspraken opgesteld.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
- Patiënten met ernstige complicaties of patiënten waarbij complexe zorg nodig is.
Patiënten met bijvoorbeeld een ernstige nierfunctiestoornis, dialysepatiënten, type 1 diabetespatiënten en patiënten met pomp en/of glucosesensor gaan niet retour naar de eerstelijn.