Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria

Indicaties:

• Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard diabetes mellitus type 2
• Ontregeling/instellen van glucose- of cholesterolhuishouding bij DM2
• Verminderde nierfunctie
• IJken glucosemeter

De POH kruist op het (digitale) ketenlabformulier de gevraagde bepalingen aan of plakt een sticker op het reguliere labformulier (Meppel, Harderwijk). Dit zorgt ervoor dat betaling plaatsvindt binnen de keten en er niet apart (dubbel) wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar en komt zo niet ten laste van het eigen risico van de patiënt. Het betreft het aanvragen van diabetesgerelateerde labbepalingen, alleen die bepalingen worden vergoed vanuit het ketentarief. Andere bepalingen dienen op een regulier (digitaal) formulier te worden aangevraagd (zonder sticker) en worden door het laboratorium bij de verzekering van de patiënt gedeclareerd, dit komt wel ten laste van het eigen risico van de patiënt.

De POH geeft het labformulier of print zorgdomein mee aan de patiënt.

Het laboratorium stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts en rechtstreeks naar het KIS. Wanneer er geen KIS koppeling beschikbaar is draagt de POH zorg voor import in het KIS vanuit het HIS (via OZIS med > overnemen of via importeren medische data).

Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen worden naar de huisarts verstuurd.
• Uitslag van ijken van glucosemeter wordt doorgegeven aan patiënt en huisartsenpraktijk.
• Terugrapportage naar KIS (eventueel via HIS).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2

Indicaties:

• Nieuwe gediagnosticeerde patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Bij verandering van de bloedglucoseverlagende medicatie (over op SU, GLP-1 analoog of insuline).
• TG nuchter >6 mmol/l.
• Niet optimale diabetesregulatie.
• Bij maag-darm problematiek.
• Overgewicht, ondergewicht of ongewenste gewichtstoename of –verlies van meer dan 5 kilo in 3 maanden.
• Hypertensie.
• Wanneer er sprake is van complicaties, waarbij aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie).
• Wanneer de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole.
• Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.

De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste.
De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de  LTA diabetes mellitus type 2 (DM2)

Indicaties:

• Bij een patiënt waarbij DM2 wordt geconstateerd wordt binnen 3 maanden een eerste fundusfotoscreening verricht.
• Patiënt met DM2 zonder DRP komt 2-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met DM2 waarbij vervolgens 2 maal achtereen geen zichtbare retinopathie is geconstateerd komt 3-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met DM2 en tekenen van geringe retinopathie komt jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met (mogelijk langer bestaande) sterk ontregelde DM2 (Hba1c >86mmol/mol) wordt verwezen voor een fundusfotoscreening, alvorens behandelaar start met insulinetherapie.

De POH verwijst voor een fundusfoto door het onderzoek Fundusfotoscreening (is eerstelijnszorg) aan te vragen via het KIS. De POH verstrekt een papieren verwijsbrief, voorzien van naam patiënt, aan patiënt met het verzoek deze aan het oogziekenhuis te overhandigen. Patiënt belt zelf om een afspraak te maken.

De betreffende verwijspartner rapporteert terug via het KIS of er sprake is van DRP, wat de terugkomtermijn is, op welke termijn de patiënt retour wordt verwacht en of dit eerstelijnszorg of tweedelijnszorg betreft.

Indicaties tweedelijns oogzorg:

• Patiënt met diabetes mellitus type 2 en (reeds bekend met) matige of ernstige retinopathie.
• Patiënt met diabetes mellitus met bekende oogheelkundige co-morbiditeit, zoals staar, waarbij onderzoek middels een fundusfoto niet goed uitvoerbaar is.
• Patiënt met DM2 en niet verklaarbare visusklachten, of andere subjectieve oogklachten.
• Patiënt met DM2 en plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking (spoedindicatie).

De POH verwijst naar de oogarts in de tweedelijn via een reguliere verwijsbrief (en dus niet via het KIS). In het KIS in de memo vermeldt de POH dat patiënt niet meer in aanmerking komt voor fundusfotoscreening in de eerstelijn.

De oogarts zal in zijn terugrapportage melden, naast terugrapportage inzake andere oogklachten, óf en zo ja wát de status is van de retinopathie. POH kan dit vervolgens via de index->oogartscontrole overnemen in het KIS. Of, wanneer men dit in het HIS onder de juiste NHG labcode noteert, importeren via OZIS.

Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag fundusfoto
• Terugrapportage in KIS

Meer informatie
- Proces controleren retina
- Handleiding KIS - DM (onderdeel 4.4-4.6)

Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).

Indicaties:

• Wens patiënt bij zorgprofiel 0 en 1

De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop vermeld:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres verwijzende POH
• Simm’s classificatie en zorgprofiel en op basis waarvan dit is vastgesteld.

De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.

De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage. Daarbij wordt vermeld:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres pedicure
• Uitslag voetonderzoek
• Aantal keren dat patiënt is behandeld en de resultaten/bijzonderheden daarvan.

NB. Bij Simm’s O of zorgprofiel 1: vraag aan de patiënt het mailadres van de POH of geef terugrapportage aan de patiënt mee.

Zie ook:
Eisen verwijzing terugrapportage en stroomschema n.a.v. module voetzorg.

Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar podotherapeut (vanaf zorgprofiel 2).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule Preventie diabetische voetulcera (2019)

Indicaties:

• Zorgprofiel 2, 3 en 4 (opstellen individueel behandelplan)
• Standsafwijkingen waardoor voetklachten (bijvoorbeeld plat-/holvoeten, hallux abducto valgus en hamer-/klauwtenen)
• Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of voetproblemen.

Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.

Voetzorg door een pedicure (en/of podotherapeut) voor patiënten met zorgprofiel 2, 3 of 4 wordt vergoed uit het basispakket mits het behandelplan is opgesteld door de podotherapeut; de kosten komen niet ten laste van het eigen risico.

Voetzorg door een pedicure en/of podotherapeut voor patiënten met SIMS 0 (zorgprofiel n.v.t.) of SIMS 1 (zorgprofiel 1) wordt niet vergoed uit het basispakket. Een patiënt kan dit zelf betalen of wellicht kan hij een beroep doen op zijn aanvullende verzekering, mits afgesloten.

De POH verwijst de patiënt via het KIS, onderzoek consult/voetcontrole, naar de betreffende podotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt, voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening.

De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt.

De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.

De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut zal vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uitvoeren. De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:

Bij eerste verwijzingen en tussentijdse rapportages:

• Bij voorkeur een half jaar na eerste verwijzing/behandeling, minimaal 1 keer per jaar via het onderzoek ‘consult’ of ‘voetcontrole’.
• Naam en mailadres pedicure vermelden in tekstblok, indien van toepassing.
• (Aantal keren) dat patiënt is behandeld en rapportage van de bevindingen.

In verband met het jaarlijks vaststellen van het behandelplan

• De podotherapeut is verplicht jaarlijks een behandelplan op te stellen (i.v.m. de vergoeding) voor de bij hem bekende en reeds eerder naar hem verwezen patiënten met zorgprofiel 2, 3, en 4.
• De podotherapeut stelt jaarlijks de SIMS classificatie en het bijbehorende zorgprofiel vast voor die groep patiënten.
• De podotherapeut registreert dit in het KIS via het onderzoek ‘voetcontrole’ (De POH kan nagaan wie dit betreft en hoeft dan voor hen niet nogmaals het (jaarlijks) voetonderzoek te verrichten). De podotherapeut vermeldt In het blok ‘samenvatting’ het behandelplan (bv hoe vaak patiënt wordt gezien) en met welke pedicure voor deze patiënt wordt samengewerkt.

Zie ook:

• Eisen verwijzing terugrapportage
• Stroomschema n.a.v. module voetzorg
• Toelichting SIMS classificatie naar zorgprofiel
• Stroomschema samenwerking met St Jansdal (SJD)
• Stroomschema samenwerking met Antonius Ziekenhuis (AZS)

Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Opstellen behandelplan en uitvoeren voetzorg in samenwerking met gecontracteerde pedicure.
• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS praktijken)

Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document behoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achmea voor beweegprogramma's. 

en https://www.achmea.nl/zorgaanbieders/downloads/Voorwaarden_Beweegprogrammas.pdf

Verwijscriteria voor DM2-patiënt naar fysiotherapeut:

• Patiënt met comorbiditeit die wel wil bewegen en zo een actieve leefstijl wil ontwikkelen, maar waarbij zelfstandig bewegen (nog) niet verantwoord is in verband met kans op complicaties (cardiovasculair of bewegingsapparaat) en/of patiënt angstig is om te gaan bewegen.
• Patiënt die niet in staat is zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen, terwijl een actieve leefstijl is geïndiceerd (bijvoorbeeld in verband met afvallen en/of glucose-instelling verbeteren).

De POH verwijst via het KIS, middels het onderzoek consult, naar de betreffende fysiotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening. De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt. De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.

De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. De fysiotherapeut rapporteert via het KIS, onderzoek consult, terug naar de huisartsenpraktijk.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvaten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2 

Er zijn geen specifieke samenwerkingsafspraken overeen gekomen. Apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.

Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis

Zij kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.

Afspraken hierover zijn lokaal gemaakt.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Het betreft altijd een gedelegeerde taak van de POH in de thuissituatie.
• Terugrapportage in KIS (eventueel via POH).

In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.

Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.

Consultatie-, verwijs- en samenwerkingsafspraken met eerstelijns diabetesverpleegkundigen ZONL voor patiënten DM2

De diabetesverpleegkundigen* van ZONL hebben een tweeledige taak binnen het zorgprogramma: het ondersteunen (consultfunctie) van de POH’s van de huisartsenpraktijken ten aanzien van complexe casus en het verrichten van controles voor huisartsenpraktijken zonder POH.  Zo veel als mogelijk worden verwijzingen naar de tweedelijn hiermee voorkomen.

Criteria voor verwijzen/consultatie:

• Bij ontregeling; wanneer het de POH in samenwerking met de patiënt niet lukt om dit binnen 2 maanden (weer) te stabiliseren.
• Specifieke vraag van POH of patiënt over de diabetesregulatie. DVK heeft dan de mogelijkheid een advies via het KIS te geven of om de patiënt te zien tijdens een consult.

De diabetesverpleegkundigen ZONL zijn opgevoerd in het KIS als organisatie. De DVK ontvangt in het geval van een consultatie een aanvraag voor een Tussentijdse Controle (TC) via het KIS. De POH geeft aan of de patiënt een afspraak maakt of dat een antwoord via het KIS aan de POH volstaat. De DVK rapporteert elk consult (zowel telefonisch als fysiek) of consultatie in het KIS. Dit is tevens de terugrapportage naar de huisarts. Wanneer een patiënt contact opneemt met de huisartsenpraktijk is voor iedereen te zien welke afspraken, bijvoorbeeld wat betreft de hoeveelheid voorgeschreven insuline, is afgesproken. Ook dient de zorggroep aan te kunnen tonen hoeveel consulten er per patiënt zijn verricht door de betrokken zorgverleners.

*De diabetesverpleegkundigen staan ingeschreven in het BIG register en zijn titel geregistreerd bij de EADV. Zij hebben een eigen AGB code en zijn bevoegd zelfstandig diabetesmedicatie uit te schrijven of te wijzigen. De diabetesverpleegkundigen zijn te bereiken via telefoon: 0527-630401 of email: diabetesverpleegkundigen@zorggroep-onl.nl

Consultatie- en samenwerkingsafspraken internist voor patiënten met DM2 (patiënt blijft in de eerstelijn)

Criteria voor consultatie:

• Vragen over glucose-instelling.
• Vragen over (behandeling van) vetstofwisseling.
• Vragen over (behandeling van) hypertensie.
• Vraag over nierfunctiestoornis.
• Twijfel over type diabetes.

De POH vraagt via het KIS een Consult Internist aan bij de internist. De internist geeft antwoord via het KIS. Dit is tevens de terugrapportage naar de huisarts.

Zie ook:
Regiobreed protocol chronische nierschade

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn diabetes of comorbiditeit beter te reguleren.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria

Indicaties:

• Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard diabetes mellitus type 2
• Ontregeling/instellen van glucose- of cholesterolhuishouding bij DM2
• Verminderde nierfunctie
• IJken glucosemeter

De POH vraagt op de reguliere manier de labbepalingen aan. De labuitslagen worden geregistreerd in het HIS van de huisarts en geïmporteerd in het KIS.

Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen worden naar de huisarts verstuurd.
• Uitslag van ijken van glucosemeter wordt doorgegeven aan patiënt en huisartsenpraktijk.
• Terugrapportage (via HIS naar KIS).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2

De POH verwijst via het KIS, middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste volgens de criteria in de samenwerkingsafspraken.

De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk volgens de samenwerkingsafspraken.

Verder hebben de POH'ers en de diëtisten deze afspraken gemaakt over het werken in het KIS. 

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2

• De POH verwijst voor een fundusfoto op basis van de samenwerkingsafspraken met de oogartsen van de SXB.
• Oproepen voor fundusscreening in de kader van de ketenzorg worden ingepland door Medrie regio Hardenberg.
• Tijdens de jaarcontrole (of ieder ander gewenst moment) kijkt de POH na of in het vorige kalenderjaar een fundusfoto is gemaakt. Zo nee dan wordt Fundusfoto's aangevraagd in het KIS.
• Als er geen fundusscreening meer nodig is omdat de patiënt verwezen is naar de oogarts noteert u dit eenvoudig in de memo. Dit is altijd zichtbaar bij een jaarcontrole.
• Voor patiënten die van orale medicatie op insuline worden overgezet verwijzen wij u naar de afspraken die met de oogartsen zijn gemaakt over de beoordeling van de fundus bij instellen op insuline.

De oogarts rapporteert terug conform de samenwerkingsafspraken middels een brief in het digitale postvak van uw HIS.

Met behulp van de handleiding Verwerken uitslag fundusfoto in KIS en HIS kunt u de digitale post verwerken zodat die voor iedereen toegankelijk is.

Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag fundusfoto in HIS en KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).

De POH verwijst volgens de samenwerkingsafspraken voetzorg naar de pedicure door middel van het formulier beoordeling zorgprofiel.

De pedicure stuurt conform de samenwerkingsafspraken voetzorg een terugrapportage.

Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar podotherapeut (vanaf zorgprofiel 2).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019)

Indicaties:

• Zorgprofiel 1 (jaarlijks gericht voetonderzoek).
• Zorgprofiel 2, 3 en 4 (opstellen individueel behandelplan).
• Standafwijkingen waardoor voetklachten (bijvoorbeeld plat-/holvoeten, hallux abducto valgus en hamer-/klauwtenen).
• Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of voetproblemen.

De POH verwijst volgens de samenwerkingsafspraken voetzorg naar de podotherapeut door middel van het formulier beoordeling zorgprofiel.

De podotherapeut stuurt conform de samenwerkingsafspraken voetzorg een terugrapportage.

Zie verder: toelichting van Sims-classificatie en zorgprofiel

Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Opstellen behandelplan en uitvoeren voetzorg in samenwerking met gecontracteerde pedicure.
• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken)

Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document hoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achma voor beweegprogramma's.  

De POH verwijst volgens de verwijs- en samenwerkingsafspraken fysiotherapie naar de fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken).

De fysiotherapeut rapporteert volgens de verwijs- en samenwerkingsafspraken fysiotherapie terug naar de huisartsenpraktijk.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2 

Er zijn geen specifieke samenwerkingsafspraken overeen gekomen. Apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.

Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis

Zij kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Het betreft altijd een gedelegeerde taak van de POH in de thuissituatie.
• Terugrapportage POH.

In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.

Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.

Consultatie-, verwijs- en samenwerkingsafspraken met eerstelijns diabetesverpleegkundigen en internist voor patiënten DM2

De samenwerkingsafspraken met de diabetesverpleegkundigen staan vermeld in het aanbod van de (transmuraal) diabetesverpleegkundige(n) van de SXB. Hiermee worden verwijzingen naar de tweedelijn zo veel mogelijk voorkomen. Indien noodzakelijk gaat de DVK te rade bij de internisten.

Een consult bij de DVK/internist kunt u aanvragen in het KIS via Onderzoek spec. De patiënt blijft dan in de eerstelijn.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn diabetes of comorbiditeit beter te reguleren.
• De DVK/internist rapporteert terug via het KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria

Indicaties:

• Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard diabetes mellitus type 2
• Ontregeling/instellen van glucose- of cholesterolhuishouding bij DM2
• Verminderde nierfunctie
• IJken glucosemeter.

De praktijkondersteuner kruist op het labformulier de gevraagde bepalingen aan en geeft aan de patiënt het diabeteslabformulier mee (Isala).

Het laboratorium van de Isala stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts en rechtstreeks naar het KIS. Wanneer er geen KIS koppeling is draagt de POH zorg voor import in het KIS vanuit het HIS (via OZIS med > overnemen of via importeren medische data).

Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen worden naar de huisarts verstuurd.
• Uitslag van ijken van glucosemeter wordt doorgegeven aan patiënt en huisartsenpraktijk.
• Terugrapportage naar KIS (eventueel via HIS).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2

Indicaties:

• DM2 bij een patiënt recent is gediagnosticeerd.
• De patiënt met DM2 nog nooit een diëtist is geconsulteerd.
• De DM2 onder controle is en:
  • Er is overgewicht en/of hypertensie en/of dyslipidemie vastgesteld.
  • De patiënt heeft vragen over of problemen met opvolgen en implementeren van voedingsrichtlijnen.
  • Er is sprake van complicaties of veranderingen (medisch inhoudelijk of in de leef- of werkomstandigheden welke betrekking hebben op de diabetes mellitus) waarbij aanpassingen van het dieet zinvol is.
  • Er is sprake van onvoldoende diabetesregulatie en de patiënt wordt ingesteld op insuline of op orale medicatie.
  • Bij vragen en/of onduidelijkheden omtrent de invloed van voeding bij diabetes.
  • Wanneer de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole

De DBC van Zorggroep Zwolle voorziet niet in onderstaande gevallen:

• de nog niet gediagnosticeerde patiënt
• ondergewicht/eetstoornissen
• maag-darm-problematiek/chronische nierinsufficiëntie.

De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste.
De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk. 

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie [link werkt niet: https://www.oogheelkunde.org/uploads/VS/qr/VSqrAwWsMsiAu4bXQLv1uQ/Richtlijnen-Diabetische-Retinopathie-.pdf] en de LTA diabetes mellitus type 2.

Indicaties eerstelijns oogzorg:

• Bij een patiënt waarbij DM2 wordt geconstateerd wordt binnen drie maanden een eerste fundusfotoscreening verricht.
• Patiënt met DM2 zonder DRP komt tweejaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Bij patiënten met DM2 en tekenen van geringe rethinopatie bepaalt de teleconsulent de frequentie.

Patiënt met (mogelijk langer bestaande) sterk ontregelde DM2 (Hba1c >86mmol/mol) wordt verwezen voor een fundusfotoscreening, alvorens behandelaar start met insulinetherapie, tenzij er een fundusfoto zonder retinopathie is < één jaar geleden. De praktijkondersteuner adviseert de patiënt een afspraak te maken voor een fundusfoto op één van de volgende locaties en geeft hiervoor een patiëntenkaartje mee:

• Elburg
• Genemuiden
• Heerde
• Heino
• Kampen
• Zwolle

De patiënt maakt zelf een afspraak. Mocht dit niet lukken dan kan de praktijkondersteuner een afspraak inplannen en de bevestigingsbrief aan de patiënt meegeven of opsturen.

In Heerde maakt de praktijkondersteuner een afspraak in de digitale agenda.

Inclusie fundusfotografie
Ter voorkoming van retinopathie wordt in principe eens in de twee jaar een fundusfoto gemaakt bij patiënten met DM2. Hier lees je de interpretatie van het Langerhansprotocol t.a.v. verwijzing voor fundusscreening. Patiënten met een lage levensverwachting hebben weinig baat bij een fundusfoto en hoeven dus niet doorgestuurd te worden. Dit kun je als praktijk samen met de patiënt bepalen.

Verslag fundusfotografie in KIS en HIS
Binnen zes weken na het maken van de fundusfoto ontvang je een verslag in het KIS en het HIS via KSYOS. In het verslag staat een advies van de grader wat te doen met deze uitslag.

Uitslag fundusfotografie
Schematische weergave

Uitslag fundus in Zorgdossier
Zorgdossier plaatst codes achter de uitslag (zie onderstaande tabel). Dit is niet wenselijk en aangekaart bij Zorgdossier. Zij passen dit aan, zodat je direct de uitslag ziet en niet alleen de code. 

Afwijkende uitslag
Indien de grader adviseert de oogarts te consulteren, dan kan dit via een teleconsult.

Oogspiegelspreekuur
Als een foto niet beoordeelbaar is, roept Medrie de patiënt op voor het oogspiegelspreekuur. De praktijk hoeft deze patiënt niet in te sturen.

Indicaties voor patiënten die rechtstreeks verwezen worden naar tweedelijns oogzorg:

• Patiënt met DM2 en (reeds bekend met) matige of ernstige retinopathie.
• Patiënt met DM2 met reeds bekende oogheelkundige comorbiditeit, waarbij onderzoek middels een fundusfoto niet goed uitvoerbaar is. De praktijkondersteuner
  verwijst naar de oogarts in de tweedelijns via een reguliere verwijsbrief (en dus niet via het KIS). In het KIS in de memo vermeldt de praktijkondersteuner dat patiënt
  niet meer in aanmerking komt voor fundusfotoscreening in de eerstelijns.

Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag fundusfoto
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).

Indicaties:

• Wens patiënt bij zorgprofiel 0 en 1.
• Vanaf zorgprofiel 2 eerst verwijzen naar de podotherapeut, die de patiënt kan doorverwijzen naar de pedicure.

Verwijzing
De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres verwijzende POH
• Sims classificatie en zorgprofiel en op basis waarvan dit is vastgesteld.

De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.

Terugrapportage
De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage met daarop:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres pedicure
• Uitslag voetonderzoek
• Aantal keren dat patiënt is behandeld en de resultaten/bijzonderheden daarvan. 

Zorgprofiel
Kaartje met informatie over het zorgprofiel, voorkant en achterkant.

Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar podotherapeut (vanaf zorgprofiel 2).

Pedicures
Pedicures in de regio Zwolle
Pedicures in de regio Zwolle

Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019)

De huisartsenpraktijk stelt jaarlijks het zorgprofiel vast. Bij zorgprofiel 0 of 1 doet de huisartsenpraktijk zelf de jaarlijkse voetcontrole.

Indicaties voor verwijzing naar podotherapeut:

• Zorgprofiel 2, 3 en 4 (opstellen individueel behandelplan).
• Standsafwijkingen waardoor voetklachten (bijvoorbeeld plat-/holvoeten, hallux abducto valgus en hamer-/klauwtenen).
• Op advies praktijkondersteuner/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of voetproblemen.

Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.

De praktijkondersteuner verwijst de patiënt via het KIS Voetcontrole naar de desbetreffende podotherapeut.

De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over de vergoeding door de zorgverzekering. De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut voert vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uit.

Terugrapportage
De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:

• Bij voorkeur een half jaar na eerste behandeling, minimaal één jaar.
• Naam en mailadres pedicure vermelden in tekstblok, indien van toepassing.
• Aantal keren dat patiënt is behandeld en rapportage van de bevindingen.

Indien een patiënt is doorverwezen naar de podotherapeut (zorgprofiel ≥2) dan doet de podotherapeut de daarop volgende jaren het voetonderzoek, stelt het zorgprofiel vast en registreert dit in het KIS onder het onderzoek Voetcontrole.

Checken of patiënt daadwerkelijk naar podotherapeut gaat
Praktijkondersteuners vragen jaarlijks aan patiënten bij wie voetzorg geïndiceerd is of de patiënt nog naar pedicure/podotherapeut gaat. Als dat niet het geval is, vermeld ze dit in het KIS Let op: patiënt komt niet meer bij podotherapeut.

Jaarlijks bij de jaarcontrole via het KIS verwijzen
Een patiënt met een zorgprofiel ≥ 2 verwijs je naar de podotherapeut via het KIS. De podotherapeut ziet gedurende 14 maanden de benodigde gegevens voor de behandeling. Jaarlijks een verwijzing via het KIS bij de jaarcontrole is nodig voor een continuering van de zorg door de podotherapeut.

Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Opstellen behandelplan en uitvoeren voetzorg in samenwerking met gecontracteerde pedicure.
• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar KIS.

Meer informatie

• Overzicht podotherapeuten
• Patiëntenbrief: Informatie wijziging bekostiging voetzorg 2015
• Kaartje met informatie over het zorgprofiel en de achterkant
• Overzicht immuunsuppresiva

Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken)

Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document hoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achma voor beweegprogramma's.  

Verwijscriteria voor DM2 patiënt naar fysiotherapeut:

• Patiënt met comorbiditeit die wel wil bewegen en zo een actieve leefstijl wil ontwikkelen, maar waarbij zelfstandig bewegen (nog) niet verantwoord is in verband met kans op complicaties (cardiovasculair of bewegingsapparaat) en/of patiënt angstig is om te gaan bewegen.
• Patiënt die niet in staat is zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen, terwijl een actieve leefstijl is geïndiceerd (bijvoorbeeld in verband met afvallen en/of glucose-instelling verbeteren).

De POH verwijst, naar de betreffende fysiotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening. De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.

De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. De fysiotherapeut rapporteert via het KIS, onderzoek consult, terug naar de huisartsenpraktijk.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2 

De apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.

Er is een voorkeursassortiment glucosemeters afgesproken. Informatie daarover kun je hier vinden:

Werkgroep Diabetische hulpmiddelen

Voorkeursassortiment
Het vastgestelde voorkeursassortiment is per patiëntcategorie:

• Basismeter: deze meters zijn geschikt voor patiënten die niet onder één van de
  andere groepen vallen: Accu-Chek Performa, Contour TS, OneTouch Select Plus.
• Slechte handfunctie: deze meters zijn geschikt voor patiënten met een verminderde handfunctie: Accu-Check Performa.
• Slechte oogfunctie: deze meters zijn geschikt voor patiënten met een verminderde oogfunctie. De onderverdeling is:
  a. Verminderd zicht: Accu-Chek Performa, Contour TS, OneTouch Select Plus.
  b. Sterk verminderd zicht: sprekende meter geïndiceerd.
• Boluscalculator: geen voorkeur.
• Meters voor insulinepomp: geen voorkeur. In principe niet omzetten.
• Kinderen: Individueel bepalen (door Diabetescentrum). Indien mogelijk een
  basismeter. Accu-Chek Mobile wordt bij kinderen niet vervangen.

Uitgangspunt is dat patiënten, zodra hun huidige teststrips op zijn, overgaan op een voorkeursmeter. Om patiënten te informeren over het voorkeursassortiment, kan gebruik worden gemaakt van deze patiëntenbrief en dit keuzehulpformulier

Declaratie glucoseteststrips
Het tarief voor het verbruiksmateriaal diabetesteststrips zit niet in de keten en kan bij Achmea worden gedeclareerd. De werkelijke kosten van het verbruikte materiaal kan bij Achmea in rekening worden gebracht onder de code 12904 Teststrips bloedsuikerbepaling diabetespatiënten. Voor de glucosemeter kunnen geen kosten worden gedeclareerd.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.

Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis

Wijkverpleegkundigen kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.

Afspraken hierover zijn lokaal gemaakt.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• De patiënt is op de hoogte van zijn meetwaarden en weet wat dit betekent (het betreft altijd een gedelegeerde taak van de POH in de thuissituatie).

In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.

Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.

Consultatie-, verwijs- en samenwerkingsafspraken met eerstelijns diabetesverpleegkundigen en internist voor patiënten DM2

Verwijsindicaties:

• Patiënten die ingesteld moeten worden op insuline,
• Patiënten die her-ingesteld moeten worden op insuline (patiënten die ontregeld zijn).
• Patiënten die in aanmerking komen voor een GLP1-behandeling.

De diabetesverpleegkundigen Medrie zijn opgevoerd in het KIS als organisatie. De DVK ontvangt in het geval van een consultatie een aanvraag voor een Tussentijdse Controle (TC) via het KIS. De POH geeft aan of de patiënt een afspraak maakt of dat een antwoord via het KIS aan de POH volstaat. De DVK rapporteert elk consult (zowel telefonisch als fysiek) of consultatie in het KIS. Dit is ook de terugrapportage naar de huisarts. Wanneer een patiënt contact opneemt met de huisartsenpraktijk is voor iedereen te zien welke afspraken, bijvoorbeeld wat betreft de hoeveelheid voorgeschreven insuline, is afgesproken. Ook dient de zorggroep aan te kunnen tonen hoeveel consulten er per patiënt zijn verricht door de betrokken zorgverleners.

*De diabetesverpleegkundigen staan ingeschreven in het BIG-register en zijn titel geregistreerd bij de EADV. Zij hebben een eigen AGB-code en zijn bevoegd zelfstandig diabetesmedicatie uit te schrijven of te wijzigen. De diabetesverpleegkundigen zijn te bereiken via de mail of via de telefoonnummers vermeld op deze  lijst.

Consultatie- en samenwerkingsafspraken internist voor patiënten met DM2 (patiënt blijft in de eerstelijns)

Criteria voor consultatie

• Vragen over glucoseregulatie
• Vragen over (behandeling van)vetstofwisseling
• Vragen over (behandeling van) hypertensie
• Vraag over nierfunctiestoornis.

De Poh/huisarts vraagt via het KIS een consultatie specialist aan bij de internist. De internist geeft antwoord via het KIS. Dit is ook de terugrapportage naar de huisarts.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn diabetes of comorbiditeit beter te reguleren.