Om goede zorg voor kwetsbare ouderen in de wijk en regio te kunnen uitvoeren is een aantal randvoorwaarden voor de huisartsenpraktijk noodzakelijk. We noemen er acht. U vindt ze in de blokken hieronder. 

Huisartsenpraktijk: patiënt in beeld (monodisciplinair)

Hier vindt de ‘diagnose’ plaats: de praktijk heeft zijn ouderenpopulatie in beeld en weet welke patiënten kwetsbaar zijn.
Als hulpmiddel bij het houden van overzicht door de praktijk zijn diverse systemen te gebruiken. Zie voor meer informatie ICPC codering en gebruik KIS.

In de projectgroep is besproken dat een (gedeeld) dossier wenselijk is:

• Voor overzicht op praktijkniveau
• Voor het goed kunnen samenwerken (verwijzen/registreren/MDO/IZP) in de wijk
• Voor het monitoren op regioniveau

In de komende tijd zal er een registratiesysteem geselecteerd moeten worden.

Op dit moment wordt in de regio Flevoland er ervaring opgedaan met het KIS, gezien bovenstaande punten is het wenselijk dat er minimaal regiobreed gekozen wordt voor hetzelfde systeem.

De huisarts is verantwoordelijk voor identificatie en eventuele stratificatie van de doelgroep in de huisartsenpraktijk. Huisarts en POH stemmen onderling af welke vragenlijst gebruikt wordt en maken een taakverdeling. In de huisartsenpraktijk wordt middels casefinding (zoals ontslag uit ziekenhuis), signalen van buitenaf of screening bepaald óf een patiënt kwetsbaar is.

Zie hoofdstuk 8 Overzicht van het zorgproces en hoofdstuk 9 Casefinding, screening en assessment uit ‘protocollaire ouderenzorg’

Indien een patiënt (complex) kwetsbaar is (‘protocollaire ouderenzorg’ pag. 36 en 98) wordt een uitgebreider assessment verricht en worden de probleemgebieden bepaald. Tevens wordt het patiëntennetwerk qua formele en informele zorg in kaart gebracht. Dit kan bijvoorbeeld door gebruik te maken van OZO verbindzorg. Mantelzorgers bieden ondersteuning en zorg aan kwetsbare mensen en zijn daarmee belangrijke partners in de zorg voor ouderen.

In de projectgroep is besproken dat, mede gezien de goede ervaringen elders in het land een communicatieplatform wenselijk is:

• Voor het in kaart brengen van het netwerk van de patiënt
• Voor eenvoudig communiceren tussen alle betrokkenen inclusief de patiënt en/of zijn informele netwerk.

Op dit moment wordt in de regio Zwolle en Hardenberg met OZO verbindzorg gewerkt. In de regio Flevoland wordt hiermee op een aantal plaatsen op kleinere schaal ervaring opgedaan (Urk, Biddinghuizen, Marknesse)

Zie hoofdstuk 15 Mantelzorgondersteuning en ouderenmishandeling uit ‘protocollaire ouderenzorg’

Bij enkelvoudige niet-complexe problematiek blijft patiënt onder behandeling/begeleiding van de huisartsenpraktijk.
Vertrekpunt voor de zorg zijn de wensen en behoeften van de oudere. Op basis van dialoog en shared decisionmaking worden behandelafspraken in overleg met patiënt en familie gemaakt.

Zie hoofdstuk 11 persoongerichte zorg, gezamenlijke besluitvormig en zelfmanagement uit ‘protocollaire ouderenzorg’

Verder behoort het voeren van een levenseindegesprek (behandelwensen of Advance Care Planning(ACP)) tot de taken van de huisarts, evenals medicatiebeoordeling.

Zie hoofdstuk 12 Het levenseindegesprek en hoofdstuk 13 Medicatiebeoordeling uit ‘protocollaire ouderenzorg’

Bij complexe problematiek wordt de patiënt besproken in het kernteam.

In het kernteam vindt multidisciplinaire afstemming plaats. Er wordt een plan opgesteld voor complex kwetsbare patiënten.

Bespreken casuïstiek in kernteam
Stap 1: Casusbespreking vindt anoniem plaats
Stap 2: Indien uit bespreking volgt dat voor patiënt zorg/interventie van bepaalde hulpverlener gewenst lijkt, wordt patiënt eerst om toestemming gevraagd, alvorens te verwijzen
Stap 3: Mondelinge toestemming is in principe voldoende. Maak hiervan wel een notitie in het HIS.

Let op: Indien een patiënt niet-anoniem wordt besproken in het kernteam is het minimaal noodzakelijk dat er mondelinge toestemming is en dat dit wordt geregistreerd in het HIS. Bij twijfel de patiënt een toestemmingsverklaring laten tekenen. Lees hier meer over beroepsgeheim-samenwerkingsverbanden.

Zie hoofdstuk 10 Individueel zorgplan opstellen uit ‘protocollaire ouderenzorg’

De SO (specialist ouderengeneeskunde) kan laagdrempelig worden geconsulteerd. Per patiënt wordt een casemanager aangesteld en dit wordt gecommuniceerd met de patiënt en mantelzorger.

Zie hoofdstuk 16 Casemanagement uit ‘protocollaire ouderenzorg’

GPO
De leden van het kernteam houden een gestructureerd patiënten overleg (GPO). Een GPO is praktischer van aard dan een MDO. De frequentie is bijvoorbeeld 1x/ 3 weken; doelen en acties worden vastgesteld en geëvalueerd (zie ook pag 200 en 201 uit protocollaire ouderenzorg).

MDO
Het MDO (multidisciplinair overleg) vindt plaats op indicatie (bij uitzetten zorgplan in de tijd om (verdere) escalatie te voorkomen of te verhelpen). De deelnemers van het MDO bestaan uit de leden van het kernteam aangevuld met andere betrokkenen, bijvoorbeeld de patiënt zelf of zijn mantelzorger, apotheker, SO, fysiotherapeut, diëtist of ergotherapeut.

Zie hoofdstuk 17 Multidisciplinair overleg uit protocollaire ouderenzorg.

Met elkaar worden afspraken over verslaglegging, registratie en communicatie gemaakt, bijvoorbeeld in KIS, HIS en/of OZO.

Doordat het wijkgerichte geriatrisch netwerk bekend is kan er doelmatig worden verwezen en samengewerkt. Zorg voor kwetsbare ouderen is geen geprotocolleerde zorg. Er zijn problemen en bijbehorende interventies mogelijk op uiteenlopende gebieden. In het boek 'protocollaire ouderenzorg’ worden verschillende probleemgebieden beschreven.

Zie hoofdstuk 21-28 (Dementie, Probleemgedrag bij dementie, Delier, Depressie, Vallen en mobiliteit, Incontinentie van urine, Ondervoeding en Eenzaamheid uit ‘protocollaire ouderenzorg’

Denk aan de volgende samenwerkingspartners, instellingen etc:

Cure
Huisartsenzorg, POH-S, POH-GGZ, diëtist, fysiotherapeut, ergotherapeut, apotheek (polyfarmacie), etc.

Sociaal Domein
De persoon vanuit het sociale domein die deel uitmaakt van het kernteam is op de hoogte van de verschillende activiteiten en bevordert op die manier een soepele verwijzing als het gaat om welzijn en ondersteuning.

• Ondersteuning: wijkteam, maatschappelijk werk, WMO-consulent, cliëntondersteuning, dagbesteding (WMO), wijk- of buurtcoach
• Welzijn: welzijnsorganisatie, vrijwilligersorganisatie, ouderenconsulent, activiteitencentrum dagbesteding, ouderenconsulent

Care
Op het gebied van ‘care’ zijn verschillende thuiszorgorganisaties actief in de regio.

Tussen instellingen en huisartsen zijn inhoudelijke afspraken gemaakt, bijvoorbeeld over de medische eindverantwoordelijkheid en over de verwijsprocedure. Als basis dient het afwegingsinstrument eerstelijnsverblijf.

De samenwerkingsafspraken tussen Woonzorg Flevoland (WZF), Coloriet en de huisartsen in Dronten en Lelystad vindt u onder bijlage 11a. De aanmeldprocedure hieronder alvast uitgelicht:

De aanmeldprocedure voor Coloriet/WZF:
U kunt bij één van beide instellingen een aanvraag doen voor een ELV bed, indien bij de voorkeursinstelling geen plek is zal door de instelling worden doorbemiddeld. ELV valt onder de zorgverzekeringswet, uw patiënt blijft ingeschreven in de huisartsenpraktijk.

Coloriet
Coloriet is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV op telefoonnummer 0320-290508. De specialist ouderengeneeskunde van Coloriet is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.

Woonzorg Flevoland
Woonzorg Flevoland is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV in Lelystad op telefoonnummer 0320-229173.

De samenwerkingsafspraken tussen Talma Urk en de huisartsen op Urk: volgt

De samenwerkingsafspraken tussen ZONL en de huisartsen uit de gemeente Noordoostpolder: volgt

Wanneer er verdere diagnostiek gewenst is kunt u overwegen de patiënt te verwijzen. Het stroomschema verdere diagnostiek (bijlage 7) kan behulpzaam zijn in de keuze naar welke professional kan worden verwezen: de geriater in een ziekenhuis (bijlage 7a), de geriater van GGZ Centraal (bijlage 7b) of een specialist ouderengeneeskunde (bijlage 10). Met deze specialisten zijn op regioniveau samenwerkingsafspraken gemaakt. In de bijlagen vindt u wat de desbetreffende geriater of SO kan bieden, wat de verwijsindicaties zijn en hoe de verwijsprocedure eruit ziet.

In het zorgpad-kwetsbare-ouderen staan handvatten om het proces te verbeteren van verwijzen en opname. Het stroomschema op pagina 214 uit Protocollaire ouderenzorg is daarbij ook een goed hulpmiddel.

Zie ook hoofdstuk 18 Transmurale samenwerking uit Protocollaire ouderenzorg’

Deze patiënten staan op naam bij de huisarts ingeschreven. De huisarts dient met de instelling waarin de patiënt verblijft afspraken te maken.

Financieel

De algemene geneeskundige zorg door de huisarts wordt gefinancierd uit de Zorgverzekeringswet. Voor patiënten thuis of voor patiënten in een zorginstelling zonder toelating voor behandeling declareert de huisarts prestaties bij de zorgverzekeraar.

Naast inschrijving op naam zijn er de volgende financieringsvormen gericht ouderenzorg extramuraal:

• in de declareerwijzer (pag 16) leest u in welke situaties u het tarief ‘intensieve zorg’ of het tarief ‘intensieve zorg, ANW’ kunt declareren
• afsluiten van de prestatie ‘gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis’.

Samenwerkingsafspraken met de instelling

Op pag. 8 van de ‘Handreiking samenwerking huisarts en SO’ staat:

“Voordat u algemene geneeskundige zorg levert aan patiënten met een Wlz-indicatie en/of complexe zorgbehoefte in een zorginstelling zonder specifieke Wlz-behandeling, is het belangrijk samenwerkingsafspraken te maken met de instelling en de specialist ouderengeneeskunde. De huisarts levert de algemene geneeskundige zorg aan patiënten met een Wlz-indicatie in een instelling zonder behandeling onder een aantal randvoorwaarden:

• alle huisartsen uit de huisartsengroep én de betrokken huisartsenpost stemmen in met het leveren van de algemene geneeskundige zorg aan de zorginstelling;
• een specialist ouderengeneeskunde is beschikbaar om de specifieke medische zorg te leveren 24/7;
• de zorginstelling draagt zorg voor voldoende competent verzorgend en - indien van toepassing - verplegend personeel. De huisarts moet zeker weten dat deze patiënten de verzorging en verpleging krijgen die zij nodig hebben.”

Format samenwerkingsafspraken vindt u hier.

Maak afspraken over:

• Medische zorg (bv antibioticum beleid)
• Bijwonen MDO
• Afstemmen zorg/communicatie
• Registratie
• Houden van spreekuur in de instelling

Een MDO in een instelling is vaak lastig efficiënt te organiseren, bekeken vanuit de huisarts. Bespreek of er mogelijkheden zijn te overleggen met één coördinator (namens de EVV’ers) van de instelling die samen met de huisarts GPO houdt. De coördinator kan vervolgens de input van de huisarts (-en) inbrengen in het MDO.

De huisartsenpraktijk levert de (medische) zorg die nodig is (visites of het houden van een spreekuur op locatie).
Met de instellingen zijn hierover afspraken gemaakt met alle huisartsen uit de regio.