Naast de inschrijving op naam zijn er voor ouderenzorg de volgende financieringsmogelijkheden:

Let op: dit betreft een uitwerking van Medrie. De actuele inkoopvoorwaarden zijn leidend. 

De organisatie van ouderenzorg

• Prestatie samenwerken rondom kwetsbare ouderen. U kunt deze prestatie afsluiten bij Medrie regio Flevoland. Het doel van deze prestatie is door middel van samenwerking de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de oudere te verbeteren. De voorwaarden vanaf 2024 zijn o.a.:
  • De huisarts of POH neemt deel aan een samenwerkingsverband met andere zorgverleners in de ouderenzorgketen of neemt initiatief dit op te zetten
  • In de samenwerking wordt minimaal de specialist ouderengeneeskunde (SO), de wijkverpleging en het sociaal wijkteam betrokken.
  • Er is een zichtbaar effectief lokaal netwerk rondom kwetsbare ouderen. Waarin ervoor wordt gezorgd dat de plannen en activiteiten (rondom kwetsbare ouderen) aansluiten bij die van andere disciplines en domeinen.
  • Er zijn afspraken over efficiënte en volledige informatie-uitwisseling ten behoeve van de zorg voor de kwetsbare ouderen.

• Prestatie Gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis (M&I verrichting): vergoeding om de samenwerking tussen een woonzorglocatie en de huisarts te bevorderen. Het betreft een kwartaalbedrag per betreffende bewoner van de woonzorglocatie.
• Prestatie Samenwerken in de Wijk (O&I): Dit is budget wat onder andere gebruikt kan worden om samenwerking in de wijk te organiseren. Dit kan worden aangevraagd via Medrie.

De directe zorg aan oudere patiënten

• Visites en consulten die de huisarts, POH en/ of assistente (als verlengde arm constructie, bijv. het brengen van een visite aan een kwetsbare oudere met ontslag uit het ziekenhuis) verricht aan de (kwetsbare) ouderen mogen gedeclareerd worden volgens het reguliere tarief. Hier zit geen leeftijdsgrens aan.
  Let op: Bij de nieuwe POH-S module (per 2024 module 'taakdelegatie') mogen consulten door de POH gedeclareerd worden. Bij de ‘oude’ POH-S module is de directe zorg aan kwetsbare ouderen al verrekend in het bedrag wat de praktijk ontvangt.
• Prestatie Polyfarmacie (M&I verrichting): vergoeding om het overleg met apotheker te financieren bij patiënten die meerdere soorten medicatie gebruiken of risicofactoren zoals hoge leeftijd,etc.
• Prestatie Behandelwensgesprek        Vanaf 2024 kan het behandelwensgesprek worden gecontracteerd. 
• Verrichting Afnemen MMSE test
• Declareren intensieve zorg bij terminale zorg en WLZ zonder verblijf. Bij het aanvragen van de indicatie wordt de patiënt gevraagd aan het CIZ toestemming te geven om informatie bij u als huisarts op te vragen en om het indicatiebesluit aan de eigen huisarts te verstrekken. Het CIZ brengt u via zorgmail op de hoogte van nieuwe (her-)indicatiebesluiten. In de LHV declareerwijzer leest u meer over de wijze van declareren. LHV-leden kunnen hier de nieuwste versie van de declareerwijzer downloaden. 
• Eerstelijns Verblijf (ELV)
  De door de huisarts geleverde zorg aan patiënten die verblijven in een setting voor eerstelijnsverblijf kan apart in rekening worden gebracht. Zie: Declareren visites in kader van ELV

De zorg aan ouderen wordt naast de huisarts ook door andere professionals uit de praktijk verleend. Het is aan te raden om een professional in de praktijk te hebben die zich (deels) op de ouderenzorg richt. Dit kan een POH-S zijn met aandachtsgebied ouderenzorg of een POH-Ouderen. De zorg aan ouderen kan ook worden geleverd door een PA of VS die werkzaam is in de praktijk. De keuze hangt af van de populatie en wensen van de praktijk.

De professional voor de ouderenzorg richt zich in de praktijk op de ondersteuning, begeleiding en organisatie van de zorg voor kwetsbare ouderen. Voor een mogelijk taakomschrijving, zie hoofdstuk 4.4. uit het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. 

Naast de POH kan ook de assistente een belangrijke rol innemen in de ouderenzorg. Te denken valt aan het ondersteunen van de POH/PA/VS, het versturen van vragenlijsten, het bellen van kwetsbare ouderen die uit het ziekenhuis zijn ontslagen, etc.

Minimale inzet in uren

De praktijk is vrij om te bepalen voor hoeveel uren zij een professional inzetten op ouderenzorg.
Dit is sterk afhankelijk van de populatie ouderen en de ervaren werkdruk van de huisarts.

De zorg voor kwetsbare ouderen vraagt om een mix van kennis, vaardigheden en competenties. Vanuit de huisartsenpraktijk wordt een kernteam gevormd, dit is een multidisciplinair team waarbinnen de zorg en ondersteuning aan (kwetsbare) ouderen wordt gecoördineerd en afgestemd. 

Een kernteam voor ouderenzorg bestaat bij voorkeur uit:

• Een POH, met eventueel ook de huisarts
• Een wijkverpleegkundige/casemanager dementie
• Een sociaal werker
• Een SO kan indien gewenst laagdrempelig om advies worden gevraagd

Zie bijlage 8 voor meer informatie over de samenstelling van een kernteam.
Het kernteam is kleinschalig, men kent elkaar en men deelt de zorg voor dezelfde groep ouderen. Met zo’n team kan men snel schakelen en inspelen op de onvermijdelijke veranderingen in de zorgvraag gedurende de patient journey van de oudere (startnotitie juni 2018 pagina 14, 15 en bijlage 6: functionaliteiten van het kernteam). Men spreekt met elkaar af hoe vaak en op welke wijze overleg plaatsvindt.

Functies kernteam:

1. Het kernteam draagt zorg voor een duidelijke taak en verantwoordelijkheidsverdeling binnen dat team, waarbij ook de patiënt/mantelzorger betrokken wordt. Per patiënt spreekt men af wie de regie heeft. Zowel intern als naar buiten toe verschaft het kernteam hierover duidelijkheid.
2. Het kernteam is verantwoordelijk voor het tot stand brengen van een gezamenlijk (en zo mogelijk) gedeeld zorg en behandelplan.

Medrie wil huisartsenpraktijken faciliteren bij het bieden van zorg aan kwetsbare ouderen.

In de regio is een kwaliteitsteam actief waarin (kader-)huisartsen, POH'ers, apotheek en VVT zitting hebben. Signalen vanuit de regio worden in het kwaliteitsteam besproken en er wordt indien gewenst beleid op gemaakt. Daarnaast staat het maken en onderhouden van regionale samenwerkingsafspraken op de agenda als ook het scholingsprogramma.

Samengevat:

• Actieve begeleiding bij het implementeren van (onderdelen) van het praktijkprogramma
  • Door het aanbieden van scholingen
  • Contactmomenten tussen de praktijk en de programmamanager van Medrie
• Actueel overzicht van het zorgprogramma op de website van Medrie.
• Ondersteuning bij het starten en inrichten van OZO verbindzorg.
• Regionale afstemming met andere disciplines, zoals VVT, ziekenhuizen, sociaal domein, etc. om de samenwerking rond kwetsbare ouderen optimaal te ondersteunen.

Kwetsbare ouderen hebben – naast de disciplines in het kernteam- vaak met verschillende zorgverleners uit de eerstelijn te maken. Het bieden van optimale zorg en ondersteuning aan ouderen die gericht is op alle levensdomeinen valt of staat met samenwerking en een goede afstemming tussen organisaties voor cure, care, sociaal domein, wonen & voorzieningen. Voor zover nog niet bekend: ga in uw wijk na welke organisaties/hulpverleners actief zijn.

• Cure: POH-GGZ, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, diëtist, fysiotherapeut, ergotherapeut, tandartsen, etc.
• Care: Thuiszorgorganisaties met casemanagers en wijkverpleegkundigen.
• Sociaal domein
  • Ondersteuning: wijkteam, maatschappelijk werk, WMO (wet maatschappelijke ondersteuning)-consulent, cliëntondersteuning, dagbesteding, wijk- of buurtcoach,
  • Welzijn: welzijnsorganisatie, vrijwilligersorganisatie en mantelzorgers.
• Wonen en voorzieningen: woningbouwvereniging, gemeente

De basis voor succesvolle samenwerking:

• Elkaar kennen en begrijpen
• Korte lijnen hebben
• Kennis en expertise delen
• Behoeften ouderen en mantelzorgers centraal
• Gezamenlijke verantwoordelijkheid

Om optimaal gebruik te kunnen maken van de expertise van andere professionals is een goed en actueel overzicht van het aanbod van zorg en welzijn in het eigen werkgebied noodzakelijk.

Een volledig overzicht van alle partners op het gebied van leven, wonen, zorg en welzijn vindt u via de sociale kaart van de GGD. 

Kick-off

Het is een overweging om bij de start van de implementatie van ouderenzorg vanuit de huisartsenpraktijk een bijeenkomst te organiseren waarin professionals en vrijwilligers uit alle domeinen elkaar ontmoeten. Naast het uitwisselen van elkaars competenties kunnen wederzijdse verwachtingen worden besproken en de wijze van communiceren.  Voor het evalueren van de afspraken en samenwerking kan deze bijeenkomst bijvoorbeeld jaarlijks worden herhaald. De module Samenwerken in de Wijk (gefaciliteerd door Medrie) kan helpend zijn om een geriatrisch netwerk op te zetten.

Alle disciplines die geen onderdeel van het kernteam zijn, kunnen wel op verzoek aansluiten bij een MDO of overleg.

Meer informatie

Hoofdstuk 5 'Samenwerken' uit 'Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk'. 

In bijlage 13 vindt u een verwijsoverzicht; u kunt dit bestand downloaden en verder op maat uw sociale kaart maken. 

Netwerk integrale ouderenzorg, door welke elementen pakt de samenwerking goed uit en wat leveren ze op voor ouderen en professionals?

Standaard onderdeel van het afsluiten van de module 'Samenwerken rondom kwetsbare ouderen' met Medrie is het kunnen werken met OZO verbindzorg.

• Voor het in kaart brengen van het netwerk van de patiënt
• Voor eenvoudig communiceren tussen alle betrokkenen inclusief de patiënt en/of zijn informele netwerk.

Via OZO verbindzorg heeft u snel inzage in het netwerk van de patiënt en kunnen snel een eenvoudig berichten worden doorgegeven. Bijvoorbeeld aan de wijkverpleging; u ziet direct welke wijkverpleegkundige bij welke patiënt is betrokken.

Daarnaast geeft dit ook de patiënt en zijn mantelzorger de mogelijkheid met de wijkverpleging, huisarts, fysio etc. te communiceren.

De praktijk dient de patiënt om toestemming te vragen om aan te mogen melden bij OZO. Dit mag ook mondeling, met een vermelding in het HIS.

OZO verbindzorg is niet bedoeld voor urgente vragen. 

In de 'Handreiking kwetsbare ouderen thuis' vindt u het 6-stappenplan (pag 13). 

Meer hierover leest u ook in hoofdstuk 7-11 in het boek 'Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk (B. Oosteveen & V. Kenter-Hupkes, 2023).

Dit proces van casefinding, diagnose en uitvoeren van proactieve en preventieve ouderenzorg geeft praktische handvatten om ouderenzorg in de praktijk op te pakken. De 6 stappen zijn hieronder schematisch weergegeven.

In september 2023 heeft Medrie een maatwerkafspraak gemaakt met Zilveren Kruis. 

Hierdoor is het mogelijk dat de Specialist Ouderengeneeskunde (SO) gestructureerd advies kan geven over patienten in de huisartsenpraktijk. Dit kan tijdens een kernteamoverleg en door deelname aan het MDO. 

Na een pilotperiode (sept 2023-mrt 2024) met positieve resultaten is besloten dit initiatief voor de hele regio beschikbaar te stellen. 

Uitgangspunten bij deelname

• Huisartsenpraktijken hebben de prestatie ‘Samenwerken rondom kwetsbare ouderen’ bij Medrie gecontracteerd en een lokaal netwerk opgezet.Daarbij zijn minimaal de specialist ouderengeneeskunde (SO), wijkverpleging en het sociaal domein betrokken; het zogenaamde kernteam.
• Een huisartsen(groeps-)praktijk werkt samen met een vaste SO in afstemming met Medrie
• Huisartsenpraktijken werken op basis van het zorgprogramma ouderen van Medrie
• In dit document leest u op welke manier de deelname en inzet van de SO, daar waar het gaat om indirecte (advies-)tijd, in het netwerk wordt vormgegeven.
• De SO adviseert, als lid van het kernteam, over casussen waarbij de patienten niet bij de SO in behandeling zijn.
• Dit kan zijn:
  • Met het kernteam middels een kort effectief overleg (Gestructureerd Patientenoverleg; GPO)
  • Structurele deelname aan een Multidisciplinair Overleg (MDO).

• De huisartsen(groeps-)praktijk en de SO maken samen concrete afspraken over deze overleggen (wanneer, waar, wat, wie) op basis van dit document en leggen deze vast.
• Per jaar is per huisartsen(groeps-)praktijk 12 uur advies door een SO beschikbaar
• De adviesuren van de SO worden gefactureerd bij Medrie
• Doelgroep: thuiswonende patienten ION bij de huisarts
• Eén keer per jaar worden de samenwerkingsafspraken geëvalueerd.

GPO, overleg met een klein kernteam

Frequentie:

Gemiddeld kan 1 keer per 3 weken een kernteamoverleg worden gehouden van 30 minuten. Maak hier afspraken over met elkaar en leg dit vast.

Communicatie:

Maak waar het kan gebruik van digitale mogelijkheden, zoals OZO verbindzorg, Siilo en/of (beeld-)bellen, voor het overleg zelf én ten aanzien van de uitwisseling van informatie.

Doel van het overleg

• Bespreken van een (afgenomen) assessment/multidomeinanalyse en het bepalen van preventieve interventies/zorgplan
• Vroegtijdig signaleren en acteren
• Andere voorkomende casus (polyfarmacie, dementie, breed scala etc)
• Afspreken wie de regie neemt bij complex kwetsbare patienten

MDO of breed overleg

Frequentie:

Gemiddeld kan 1 keer per kwartaal een MDO worden gehouden van 60 minuten:

• Vooraf gepland
• Of op indicatie

Maak hier afspraken over met elkaar en leg dit vast.

Doel en resultaat van een gestructureerde samenwerking met de SO

• Kennis in de eerste lijn neemt toe waarna na verloop van tijd de vragen zullen afnemen. (Vergelijkbaar met advies internist op elke jaarcontrole diabetes wat heeft geleid tot meer kennis over diabetes in de eerste lijn en en kwaliteitsimpuls).
• Er wordt proactieve, preventieve zorg geboden in plaats van reactieve zorg
• Passende diagnosestelling (zorgdiagnostiek) en behandeling bij complexe casus
• Welzijn van de patiënt wordt bevorderd
• Verwijzingen naar de tweede lijn wordt voorkomen
• Verminderen van ziekenhuisopnames
• Verminderen beroep op acute zorg op de huisartsenpost
• Korte lijnen en elkaar snel kunnen vinden

Aanvullende mogelijkheden betrekken SO bij de zorg

• Verwijzing SO voor huisbezoek* 

* Indien een huisbezoek wenselijk is volgt een verwijzing naar de SO via Zorgdomein of (zorg)mail. Deze zorg valt onder de prestatie GZSP (geneeskundige zorg aan specifieke patienten die thuis wonen) of Wet Langdurige Zorg (WLz) thuis. Daarbij geldt dat er een maandelijkse eigen bijdrage (inkomensafhankelijk) is gekoppeld aan de WLZ-indicatie (bijv. VV4).

Januari 2024

Ook in de gemeente Dronten kunnen praktijken nu  gekoppeld worden aan een wijkverpleegkundige van een thuiszorginstelling naar keuze, om de zorg rondom (kwetsbare) ouderen als kernteam vorm te geven.

Waar eerst de nadruk lag op het uitvoeren van een preventief huisbezoek/assessment is nu afgestemd dat deze samenwerking rondom kwetsbare ouderen veel breder kan worden opgevat. 

April 2023

Lelystad

In de gemeente Lelystad zijn Welzijnscoaches van Welzijn Flevoland gekoppeld aan de huisartsenpraktijk. Voor welzijnsvragen kan direct naar hen worden verwezen. Na een verdiepend gesprek op basis van positieve gezondheid zullen zij mogelijk een interventie in gang zetten. Er vindt een terugkoppeling plaats naar de huisarts. 

Dronten

volgt

Urk

volgt

Emmeloord

volgt

Vollenhove

volgt

Het kortdurend eerstelijnsverblijf (ELV) is er voor de zorg en opvang voor patiënten die onder de Zorgverzekeringswet (ZVW) vallen,  die vanwege medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen. Het ELV kent drie vormen van zorg: het hoog- en laag complexe bed en de bedden voor palliatief-terminale patiënten.

Tussen instellingen en huisartsen zijn inhoudelijke afspraken gemaakt, bijvoorbeeld over de medische eindverantwoordelijkheid en over de verwijsprocedure. Als basis dient het afwegingsinstrument eerstelijnsverblijf.

De samenwerkingsafspraken tussen Woonzorg Flevoland (WZF), Coloriet, Zorggroep Oude Nieuwe Land (ZONL), Talma en huisartsen in Dronten, Lelystad, Noordoostpolder en Urk vindt u hier.
De aanmeldprocedure is hieronder alvast uitgelicht:

Aanmeldprocedure
U kunt bij één van onderstaande instellingen een aanvraag doen voor een ELV-bed. Indien bij de voorkeursinstelling geen plek is, wordt door de instelling doorbemiddeld. ELV valt onder de zorgverzekeringswet, uw patiënt blijft ingeschreven in de huisartsenpraktijk.

Coloriet
Coloriet is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV op telefoonnummer 0320-290 508. De specialist ouderengeneeskunde van Coloriet is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.

Woonzorg Flevoland
Woonzorg Flevoland is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV in Lelystad op telefoonnummer 0320-229 173. De specialist ouderengeneeskunde van WZF is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.
Het aanleveren van de benodigde informatie kan via Zorgdomein (Verblijf & wonen Lelystad => kortdurend verblijf). 

Talma Urk 
Talma Urk is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV op telefoonnummer 0527-681 735 (tijdens kantooruren) of 0527-745 835 (buiten kantooruren en in het weekend). De specialist ouderengeneeskunde van Talma Urk is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.

Zorggroep Oude Nieuwe Land
Zorggroep Oude en Nieuwe Land is 24/7 beschikbaar voor triage of opnames voor ELV op telefoonnummer 0521-539 999. De specialist ouderengeneeskunde van ZONL is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.

Wanneer verdere diagnostiek gewenst is kunt u overwegen de patiënt te verwijzen.

Het stroomschema verdere diagnostiek (bijlage 7) kan behulpzaam zijn in de keuze naar welke professional kan worden verwezen:

• Geriater in een ziekenhuis (bijlage 7a),
• Geriater van GGZ Centraal (bijlage 7b)
• Specialist ouderengeneeskunde (bijlage 10).

Met deze specialisten zijn op regioniveau samenwerkingsafspraken gemaakt. In de bijlagen vindt u wat de desbetreffende geriater of SO kan bieden, wat de verwijsindicaties zijn en hoe de verwijsprocedure eruit ziet.

Netwerk Dementie Flevoland is een samenwerkingsverband van partijen in Flevoland die zich bezighouden met zorg en welzijn voor mensen met dementie en hun naasten. Het betreft zorg- en dienstverlenende organisaties die werkzaam zijn in de diverse gemeenten.  Op de website van Netwerk Dementie Flevoland wordt een zo volledig mogelijk overzicht gegeven van de voorzieningen in Flevoland. Het kunnen inschakelen van de hulp van een casemanager dementie is één van die voorzieningen.

Wat is casemanagement dementie?

Een casemanager dementie is een hulpverlener die persoonlijke begeleiding biedt aan de persoon met dementie en zijn naasten. Vaak is de casemanager een wijkverpleegkundige of een maatschappelijk werker. De hulp kan al starten als er sprake is van een zogenaamd niet-pluis gevoel, dus als er nog geen diagnose is gesteld. De casemanager kan de betreffende persoon en zijn naasten begeleiden in het diagnosetraject, informatie geven over de ziekte en de gevolgen daarvan en emotionele ondersteuning bieden. Ook helpt de casemanager om een weg te vinden in alle wetten, regels en zorgmogelijkheden rondom dementie. De casemanager wordt vaak gezien als steun en toeverlaat.

Procedure aanmelden casemanager dementie
Als er sprake is van (een vermoeden van) een vorm van dementie kan er door de persoon zelf, de partner of andere naasten om een casemanager worden gevraagd. Via de volgende wegen kan een casemanager dementie worden aangevraagd:

• Huisarts
• Thuiszorgorganisatie
• Sociaal wijkteam van de gemeente
• Poli geriatrie of neurologie
• Netwerkregisseur van Netwerk Dementie Flevoland

Casemanagers Lelystad/Dronten:

• Coloriet: 0320-290508
• Icare: 0522-279601/0522-279602
• Woonzorg Flevoland: 0320-229229
• Allerzorg: 0320-236840 / 0321-381826

Casemanagers Noordoostpolder/Urk:

• Talma Urk: 0527-681735
• Zorggroep Oude en Nieuw Land:
  0527-744063
• PGVZ: 038-3331794
• Allerzorg: 088-5721791

Het belangrijkste is vooral dat men een manier kiest die op dat moment het makkelijkste is. Het doel is om de bereikbaarheid van de casemanagers zo eenvoudig mogelijk te houden. Als er al een duidelijke voorkeur is voor een zorgorganisatie, bijvoorbeeld omdat de persoon met dementie al wijkverpleging ontvangt, dan kan daar rechtstreeks worden aangemeld:

Aanmeldformulier
Als er geen voorkeur is voor een zorgorganisatie dan kan (bijvoorbeeld door huisartsen) een aanmeldformulier worden gebruikt. Ingevulde aanmeldformulieren kunnen naar de netwerkregisseur worden gestuurd: Inez Nieland (netwerkdementie@woonzorgflevoland.nl) .

Raadpleeg voor meer informatie de website: Casemanagement - Netwerk Dementie Flevoland

Sinds oktober 2022 bestaat Getijde, tijdelijk verblijf Flevoland. Getijde is een unieke samenwerking tussen woonzorgorganisaties Coloriet en Woonzorg Flevoland en ziekenhuis St Jansdal. Bedoeld om de ouderenzorg in de provincie toekomstbestendig te houden en de beste zorg te bieden aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken met een complexe zorgvraag.

Getijde biedt herstelgerichte zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken. Zij zijn welkom als ze 24/7 zorg nodig hebben en (nog) nergens anders terecht kunnen. Dit kan zijn omdat:

• Medische zorg nodig is die thuis niet gegeven kan worden
• Meer onderzoek nodig is om een juiste diagnose te stellen
• Langer herstel nodig is om weer zelfredzaam naar huis te kunnen
• Of wanneer cliënten wachten op een plek met Wlz-indicatie, Eerstelijnsverblijf of geriatrische revalidatiezorg

Voor verwijzers

U kunt uw patiënten via de volgende routes verwijzen naar Getijde: 

• Via de SO of PA: 0320-401 060 / mloffredo@woonzorgflevoland.nl of Abrinks@woonzorgflevoland.nl
• Zorgadvies Getijde: 0320-401 050 / zorgadvies@getijde.nl
• In het weekend en doordeweeks na 22.00 uur via de verpleegkundige van Getijde: 0320-401 040.

Getijde is gehuisvest op de locatie van ziekenhuis St Jansdal in Lelystad op de tweede verdieping.

Voor meer informatie: www.Getijde.nl 

13 december 2023

Doorstart Spoedstraat Ouderen

We bieden vanaf 09-01-2024 een doorstart aan van het project Spoedstraat Ouderen voor de
beoordeling van kwetsbare oudere patiënten met een complexe zorgvraag.
Het gaat dan om problemen waarbij een snelle beoordeling nodig is als semispoed-optie, maar waarbij
geen sprake is van acute levensbedreiging. We gaan op de 5 doordeweekse dagen zorgen dat er
dagelijks een optie is om een patiënt in te sturen. Achter de schermen zullen de geriaters en acute
internisten wisselend de dagen van de Spoedstraat bemensen. De Spoedstraat blijven we uitvoeren
op locatie Lelystad.
Aanmelding:
• Van maandag t/m vrijdag zal overdag de dienstdoende geriater (bereikbaar via receptie van
het ziekenhuis - 0341 463911) de eerste telefonische triage doen.
• Op ANW tijden zal deze triage via de dienstdoende SEH arts (0341-3967) verlopen.

Achter de schermen zullen internist en geriater nauw met hen overleggen.
Op deze manier willen wij een goede en solide doorstart geven aan de semi acute beoordeling van
ouderen. Wij hopen hiermee een snelle toegang voor dit soort diagnostiek te bieden en daarmee ook onnodige presentaties op de SEH te voorkomen. We zijn nog bezig om hier ook een
Zorgdomeinverwijzing aan te koppelen maar vooreerst is het dus gewoon bellen.
We werken verder aan een goede inzichtelijke verwijsketen, voor alle andere mogelijke
verwijsproblemen van ouderen en de beste manier om een antwoord op (diagnostische) vragen te
geven. Daar hoort u op termijn meer van. We beginnen nu zo en hopen daarmee al een goede stap in de juiste richting te maken.

Judith v Tuijn
Kwok Wai Mui
Daan Eeftinck Schattenberg
Charlotte Blasé
Frits van der Velde

8 november 2023: 

Spoedstraat Ouderen tijdelijk gesloten

Uit St. Jansdal Artsencontact: "We zijn al maanden bezig om de continuïteit van de Spoedstraat Ouderen (locatie spoedpoli Lelystad) veilig te stellen.

De gesprekken hierover (o.a. met verzekeraar) leiden op dit moment echter nog niet tot een heldere conclusie.

Daarom kunnen we de huidige vorm (dinsdag en vrijdag open) niet langer overeind houden en wachten we op meer duidelijkheid.

Per 15 november a.s. aanstaande zal de Spoedstraat (naar ik hoop tijdelijk) stil gelegd worden.

We zullen daar snel duidelijkheid over gaan geven.

Opmerkingen / vragen welkom.

Frits van der Velde, zorgmanager"

Spoedstraat Ouderen Lelystad. 

Voor welke patiënten?
Voor thuiswonende ouderen, van wie de gezondheid snel achteruitgaat en voor wie thuiszorg ontoereikend is.

Doel van de Spoedstraat Ouderen is te onderzoeken wat tot de achteruitgang heeft geleid en op basis van de uitkomsten van het onderzoek passende zorg op de juiste locatie te geven.

Aanmelden patiënten

1. Bel de dienstdoende internist 0341-463 967

2. De dienstdoende internist overlegt of patiënt hiervoor geschikt is. Zo ja:

3. Internist meldt patiënt aan voor de Spoedstraat Ouderen voor de volgende dag.

3. Huisarts stuurt verwijsgegevens en vraagstelling via Zorgdomein.

Nadat de patiënt is gezien op de Spoedstraat Ouderen zijn er drie opties:

1. Ontslag naar huis met een afgestemd multidisciplinair behandelplan
2. Opname ziekenhuis
3. Opname Tijdelijk verblijf Lelystad (TVL), in overleg met de SO van Getijde 

Maak er gebruik van!
Over een half jaar gaat het ziekenhuis de Spoedstraat Ouderen evalueren. Wordt er onvoldoende gebruik van gemaakt, dan stopt het initiatief.

Eén op de vijf patiënten in de huisartsenpraktijk verleent mantelzorg aan een kwetsbare naaste. Bijna de helft van de mantelzorgers heeft daarbij behoefte aan mantelzorgondersteuning. Door tijdig mantelzorgers te herkennen kan overbelasting voorkomen worden. Hierbij spelen de huisarts, POH en casemanager/zorgcoördinator (wijkverpleegkundige of sociaal werker) een belangrijke rol.

(H)erken de mantelzorger

Veel mantelzorgers zijn zich er niet van bewust dat ze mantelzorger zijn. Of soms zijn mantelzorgers zich wel bewust van hun rol maar willen ze zo niet genoemd worden omdat ze ‘naaste’ willen zijn. Het is belangrijk dat ze zich dit realiseren, zodat ze eerder om hulp of ondersteuning kunnen en durven vragen. Vraag de oudere of hij/zij tijd besteedt aan de zorg voor een ander of dat hij/zij zorg van een naaste ontvangt.

• Geef bij de oudere aan dat de mantelzorger van harte welkom is om bij een consult of eventueel huisbezoek aanwezig te zijn.
• Informeer de mantelzorger over de situatie van de oudere (indien toestemming van de oudere).
• Betrek de mantelzorger bij de begeleiding van de oudere.
• Vraag de mantelzorger regelmatig naar hoe de zorg gaat en wat de belasting is.

Ondersteun de mantelzorger

Ondersteun de mantelzorger door een luisterend oor te bieden en waardering en erkenning te uiten. Denk mee, geef advies en informatie zodat de mantelzorger zo goed mogelijk de zorg kan verlenen.

• Vraag aan de mantelzorger hoe het met hem/haar gaat, het liefste in een één op één gesprek.
• Benadruk dat de mantelzorger ook aan de eigen gezondheid moet denken.
• Bespreek wat de mantelzorger nodig heeft om hulp te kunnen blijven geven.
• Stimuleer de mantelzorger om de zorg te delen met andere naasten.
• Spreek je waardering uit over de mantelzorger.
• Maak samen met de mantelzorger een noodplan voor het geval hij/zij uitvalt.

Verwijzen

Verwijs de mantelzorger door naar organisaties die ondersteuning kunnen bieden of (tijdelijk) zorg uit handen kunnen nemen. 

Op de website van het netwerk dementie vindt u meer informatie over hoe dit in de verschillende gemeentes is georganiseerd, óók van toepassing voor mantelzorgers voor mensen zónder dementie.

Ontspoorde zorg en ouderenmishandeling

Als de mantelzorger door overbelasting niet meer in staat is om goede zorg te verlenen, spreken we van ontspoorde zorg. Voorbeelden van ontspoorde zorg zijn verwaarlozing, psychische- of lichamelijke mishandeling, schending van rechten of financieel misbruik.

Signalen die kunnen wijzen op ouderenmishandeling zijn:

• Zichtbaar letsel.
• Overdreven schrikreactie bij onverwachte aanraking.
• Onsamenhangende verklaringen over verwonding.
• Depressiviteit of onverklaarbare angst.
• Schichtig- of teruggetrokken gedrag.

 Wet Meldcode huiselijk geweld

Het melden van ouderenmishandeling valt onder de Wet Meldcode huiselijk geweld, die sinds 1 juli 2013 van kracht is. Professionals moeten bij ouderenmishandeling in de huiselijke kring de verplichte meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling volgen. Op de signalenkaart zijn de vijf stappen vermeld die doorlopen moeten worden in het kader van deze meldcode  Meldcode - SignalenKaart.

Meer informatie

Toolkit Mantelzorg van de LHV

Registratie

Indien er bij de oudere vermoeden of sprake is van ouderenmishandeling wordt dit in het HIS geregistreerd onder Z25.

Zie ook hoofdstuk 24 uit het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk.

Proactieve Zorgplanning (Ook wel Advance Care Planning) is een proces waarbij de patiënt met zijn/haar behandelend arts wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Dit gesprek hoort bij het bespreken van wensen en doelen van de oudere.

Info voor de patiënt: https://www.thuisarts.nl/levenseinde 

Aanleiding tot gesprek

Het initiatief tot het levenseinde gesprek kan liggen bij de oudere zelf, een wettelijk vertegenwoordiger van de oudere, de huisarts of andere zorgverlener.

De oudere (of wettelijk vertegenwoordiger) neemt het initiatief als er bijvoorbeeld vragen zijn over (de zorg rond) het levenseinde, (de succeskans van) reanimatie, een melding maakt van een niet reanimeerverklaring, niet-reanimeerwens of wils- of euthanasieverklaring.

De huisarts/POH of andere zorgverlener neemt het initiatief als:

• Iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd
• Te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden (surprise question)
• Er een risico aanwezig is dat de oudere op korte termijn wilsonbekwaam wordt (na diagnose dementie)
• Bij de start van palliatieve zorg
• Na opname in verzorgingstehuis
• Voor de oudere één of meer van onderstaande punten gelden:
• Ongeneeslijke ziekte
• 70+ met co morbiditeit én afnemende vitaliteit
• Verhoogde kans op hart- en/of ademhalingsstilstand
• Cognitieve beperkingen (diagnose dementie)
• Verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit

Het gesprek

De wensen en behoeften t.a.v. de laatste levensfase worden bij voorkeur in het bijzijn van de eventuele mantelzorger besproken. De POH-O, wijkverpleegkundige, sociaal werker of andere hulpverlener kan een signalerende en informerende rol vervullen. Zij kunnen het gesprek met de oudere aangaan en het gedachtenproces van de oudere op gang brengen.

Het is van belang dat (binnen het kernteam) duidelijk is wie wanneer welke acties onderneemt wat betreft Proactieve Zorgplanning

Vaak lukt het niet om een dergelijk gesprek in één keer af te ronden, maar is het nodig om er vaker met elkaar over te spreken. Uiteindelijk is het de huisarts die als eindverantwoordelijke de uitkomsten van het gesprek vastlegt.

Eind 2020 is de Leidraad-proactieve-zorgplanning verschenen waarbij naast procesmatige tips, richtlijnen voor registratie te vinden zijn. Ook is er een uniform registratieformulier ontwikkeld (géén afvinklijst). Dit formulier is beschikbaar als digitaal invulbare versie en printbare versie.

Actualiseer de verklaring jaarlijks, of bij belangrijke veranderingen in de gezondheid of levensomstandigheden. De oudere  is zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie en verzorgenden. Adviseer hem/haar een kopie van de verklaringen aan de directe naasten te tonen. 

Registratie RIZA

De uitkomsten van het gesprek worden in het HIS geregistreerd onder ICPC A20.

RIZA
Om vitale informatie van het behandelwensgesprek snel inzichtelijk te hebben, óók op de TPM en huisartsenpost, wordt in de Medrieregio's de RIZA methode gehanteerd.

• Reanimatie (R),
• IC-behandeling (I),
• Ziekenhuisopname (Z) en
• Antibiotica (A).

De huisarts/POH noteert de afspraken hierover in de ICPC A20-regel in het HIS, zodat alle zorgverleners bekend zijn met de wensen van de oudere. Wil een oudere patiënt reanimatie, dan wordt het R+. Wil hij of zij geen IC-behandeling meer, dan is de notatie I-. In geval een item niet is besproken kan een vraagteken worden gebruikt. Dat kan de volgende ICPC A20-regel opleveren: R+I-Z?A+.

De RIZA-regel voorkomt dat ouderen ongewenste zorg krijgen. De ICPC code A20 gaat, mits toestemming patiënt, standaard mee via LSP en is zo zichtbaar in Topicus. Ook journaalregels gekoppeld aan deze ICPC zijn zichtbaar in Topicus.

Stappen voor juiste registratie RIZA:

1. Het gesprek wordt gevoerd met de patiënt en genoteerd. Bijvoorbeeld conform Leidraad proactieve zorgplanning (advance care planning) - Palliaweb
2. ICPC A20 wordt aangemaakt. Het heeft de voorkeur één ICPC regel in het HIS aan te houden, waaronder dan de journaalregels zichtbaar zijn.
3. De tekst ‘Gesprek Levenseinde/behandelwensen’ in de episoderegel wordt aangepast naar RIZA en de bijbehorende plusjes/minnetjes/ vraagtekens.S.v.p. geen andere tekst noteren.
4. Check of de patiënt toestemming heeft gegeven voor gegevensuitwisseling via LSP. Zo nee, bespreek dit en laat het formulier invullen indien akkoord.
5. Koppel alle volgende gesprekken en besluiten onder deze episode. Ook als een oudere (nog) geen besluit genomen heeft registreer je dit onder A20.
6. Optioneel: uitdraai maken van huidige patienten met ICPC A20 en notatie aanpassen volgens RIZA.

Toolkit voorlichting behandelwensen ouderen

Proactieve zorgplanning is een actueel thema in de ouderenzorg. Het bespreken en vastleggen van behandelwensen van (kwetsbare) ouderen helpt de patiënt en de huisarts om effectieve en passende zorg te leveren. Het kost in de praktijk alleen veel tijd!
Huisarts @mbleumink uit de regio Zwolle bedacht hier een oplossing voor en organiseerde een voorlichtingsavond voor alle 65+ers uit haar praktijk. Een groot succes waar méér dan 200 patiënten op af kwamen!

De effecten:

• Ouderen en hun naasten werden zich bewust van het belang van het levenseindegesprek. Het lastige onderwerp werd door de voorlichting makkelijker bespreekbaar en het denkproces werd gestimuleerd.
• Tevreden patiënten die een betrokken huisarts ervaarden
• Tijdswinst voor de huisarts door de informatie eenmalig te delen en te sturing richting de patiënten wanneer ze wel of niet op het spreekuur dienen te verschijnen.

Samen bundelden we onze krachten om dit ook voor andere praktijken beschikbaar te stellen. Dit leidde tot de de toolkit voorlichting behandelwensen. Een kant en klaar pakket met daarin:

• Een Draaiboek
• Uitnodigingsbrieven
• Wilsverklaringen
• Voorbeeld voor een Powerpointpresentatie

waarmee je als praktijk zo aan de slag kunt om je eigen voorlichting te organiseren. 

Het kwaliteitsteam Ouderenzorg in Flevoland adviseert een dergelijke bijeenkomst in gezamenlijkheid met de lokale VVT instelling te organiseren, op die manier kunnen kwetsbare ouderen nog gerichter worden bereikt. Als huisarts kun je dan een bijdrage leveren waarbij de toolkit je op weg helpt!

Dit initiatief past goed onder Samenwerken in de Wijk (SIDW).

Meer informatie

Hoofdstuk 12 Proactieve zorgplanning uit ‘Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk (uitgave 2023)

Transmurale gedragscode bespreken en overdragen van behandelbeperkingen/ACP (regio Harderwijk/Zeewolde) 

Medicatiebeoordeling is een belangrijk onderdeel van zorg voor kwetsbare ouderen.

Het doel van medicatiebeoordeling is de veiligheid van de patiënt te waarborgen en ziekenhuisopnames te vermijden. De medicatiebeoordeling door de huisarts en apotheker gebeurt a.d.h.v. de STRIP-methode en de STOPP- en START-criteria Vanuit de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie wordt geadviseerd om eenmalig een uitgebreide medicatiereview te doen. Vervolgens kan ieder jaar een korte herhaling plaatsvinden.

In hoofdlijnen zijn de volgende stappen te onderscheiden:

• Voorbereiding; criteria en randvoorwaarden - arts/apotheker. 
• Stap 1: Farmacotherapeutische anamnese met de patiënt
• Stap 2: Farmacotherapeutische analyse door de apotheker
• Stap 3: Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan tijdens een overleg tussen huisarts en apotheker
• stap 4: Overleg met de patiënt en aanpassen medicatie
• Stap 5: Follow up en monitoring

Zie Polyfarmacie bij ouderen | NHG-Richtlijnen

Deze NHG richtlijn bevat naast het complete stappenplan + uitwerking voor het houden van polyfarmacie o.a. 10 kennisdocumenten van regelmatig aan ouderen voorgeschreven geneesmiddelgroepen en de STOP-START-criteria bij ouderen. Daarnaast vindt u een link naar de betreffende informatie op Thuisarts.nl. 

Het is raadzaam met uw apotheek praktische afspraken te maken om polyfarmacie vorm te geven. 

De ervaring leert dat het afspreken van een vast moment en commitment van alle partijen helpend is. Bijlage 6 dient ter ondersteuning. 

Meer informatie

• Bijlage 6 Samenwerkingsafspraken Huisarts en Apotheker rondom Polyfarmacie
• Hoofdstuk 13 Medicatiebeoordeling uit ‘Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk’.

Update december 2023

Een val heeft veel impact op de zelfredzaamheid van ouderen, het langer thuis kunnen wonen en de kwaliteit van leven. Om te voorkomen dat ouderen onnodig vallen, wordt er landelijk ingezet op ketenaanpak valpreventie.

Het doel van de ketenaanpak valpreventie is integraal en domein overstijgend werken met als stip op de horizon ‘de juiste ouderen op de juiste plek m.b.t. een verhoogd valrisico’.

In regio Flevoland wordt onder de vlag van de Flevoland Gezond & Wel gewerkt aan deze ketenaanpak.  

Rol van de huisartsenpraktijk

De belangrijkste voorspeller voor een valincident is een val in het afgelopen jaar. Wanneer er een verhoogd valrisico is, wordt een valrisicobeoordeling gedaan op basis waarvan een een interventie kan worden voorgesteld..

De huisarts en praktijkondersteuner hebben een signalerende functie ten aanzien van valrisico. Middels een valrisicobeoordeling kan worden vastgesteld wat de oorzaak is van het verhoogde risico en hoe dit kan worden aangepakt. Deze diagnosefase kan zowel door de huisartsenpraktijk als door fysiotherapeuten of wijkverpleegkundigen worden uitgevoerd. Praktische ketenafspraken hierover zijn in de maak. 

Tot de ketenaanpak duidelijk is, is het als praktijk aan te raden om:  

1. Bij (kwetsbare) ouderen de valrisciotest (LINK Valrisicotest 080923.pdf (veiligheid.nl)) af te nemen.
2. De fysiotherapeuten uit de wijk te benaderen om afspraken te maken over eventuele opvolging van de valrisicotest.
3. In OZO het kopje Valanalyse te gebruiken (LINK: Hoe gebruik ik de valanalyse? : OZOverbindzorg). De wijkverpleging en fysiotherapeut kunnen hier hun bevindingen toevoegen.  

Meer informatie

• Hoofdstuk 21 Valpreventie uit het boek 'Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk'
• In september 2022 heeft de GGD de website Positief ouder worden gelanceerd. Hier vindt u een samenhangend regionaal zorgaanbod voor Valpreventie: inschatten valrisico, valanalyse (valrisicobeoordeling) en erkende interventies. Schematisch weergegeven in een stroomdiagram. Daarnaast leest u hier meer over het motiveren van ouderen voor valpreventie. 
• Valanalyse | Valpreventie | VeiligheidNL
• n september 2022 is er een webinar over valpreventie gehouden. U kunt dit hier terugkijken.

 Registratie 

• A80 Vallen
• L49.01 Fractuurpreventie
• A49.01 Ouderenzorg (als episodenaam kan 'valanalyse' gebruikt worden). 
  • In deze episode worden de resultaten van screenings- en observatie-instrumenten en de eindconclusie vastgelegd
  • Nieuwe problemen die tijdens de analyse worden ontdekt (bijvoorbeeld een visusprobleem) kunnen als aparte episodes worden vastgelegd. 

Update juli 2022: Landelijk programma valpreventie in de maak. Vanuit het project is het onderwerp valpreventie ook landelijk geagendeerd. Het kabinet heeft valpreventie opgenomen in het landelijk coalitieakkoord en vanaf 2023 zal valpreventie in Nederland breed in de praktijk worden gebracht. Er komen gelden voor o.a. erkende interventies. Lees hier meer: https://lnkd.in/e2YscrR6/. De GGD Flevoland is gevraagd om mee te denken met de landelijke werkgroep valpreventie om de ervaringen van het gezamenlijk project in Flevoland te delen, zodat dit meegenomen kan worden in het landelijke programmaplan. Het Flevolandse project Valpreventie wordt landelijke gezien als mooi voorbeeld.

Maart 2022: Op dit moment vindt er onder regie van de GGD Flevoland een project plaats rondom valpreventie.

Er wordt onder andere geïnventariseerd welke initiatieven en disciplines zorg bieden in het kader van valpreventie en waar de lacunes zijn. Doel is een samenhangend zorgaanbod (inschatten valrisico, valanalyse en erkende interventies) wat goed op elkaar is afgestemd met duidelijke taakverdeling.

Palliatieve kit

Waarom?
Bij patiënten in de terminale fase kan een plotselinge verslechtering of een ander acuut probleem optreden. In dat geval moet direct geschakeld worden met huisarts en apotheek om alle benodigde zorg te kunnen leveren. Dit kost veel tijd van de wijkverpleegkundige, die zij op dat moment niet aan de patiënt kan besteden. Ook is het daardoor niet mogelijk om meteen zorg te verlenen, maar moet gewacht worden tot de huisarts een recept heeft geschreven en medicatie of ander materiaal aanwezig is bij de patiënt.

Wat en hoe?
De palliatieve kit is een (door de apotheek) afgesloten box waarin zich benodigdheden bevinden om (acute) symptomen direct te kunnen behandelen. De kit wordt bij patiënten in de terminale fase in huis gezet (dus op een planbaar moment).
Doordat de juiste spullen al bij de patiënt thuis aanwezig zijn en toestemming voor gebruik hiervoor is verleend, kan de verpleegkundige/arts meteen de kit gebruiken wanneer dit nodig is. De apotheek controleert de inhoud van de palliatieve kit na inzet bij de patiënt en vult deze zo nodig aan. Niet gebruikte (hulp)middelen kunnen zo bij andere patiënten alsnog worden ingezet.

Drie belangrijke voordelen:

• Volle aandacht voor patiënt, dit geeft ook rust bij naasten
• De patiënt krijgt meteen de zorg die nodig is
• Voorkomen verspilling van tijd professionals en hulpmiddelen

Betrokken Zorgverleners
Huisartsen (Medrie), apothekers (coöperatie apothekers Noord Oost Flevoland) en (wijk)verpleegkundigen. Het Netwerk palliatieve zorg heeft een faciliterende rol.

Meer informatie

Volledige protocol Palliatieve kit

Netwerk Palliatieve Zorg Noord- en Oost Nederland