Naast inschrijving op naam zijn er voor zorg voor/rondom ouderen in de huisartsenpraktijk de volgende financieringsmogelijkheden:

• Afsluiten POH-S module ouderenzorg met de zorgverzekeraar
• Afsluiten module samenwerken rondom kwetsbare ouderen met Medrie of de zorgverzekeraar. Voorwaarden zijn
  • De huisarts (HA) of praktijkondersteuner (POH) neemt deel aan een samenwerkingsverband met andere zorgverleners in de ouderenzorgketen of neemt initiatief dit op te zetten
  • In de samenwerking betrekt u minimaal de specialist ouderengeneeskunde (SO) of kaderarts ouderenzorg, wijkverpleging en het sociaal wijkteam
• M&I verrichting polyfarmacie
• O&I Samenwerken in de wijk
• Declareren intensieve zorg bij terminale zorg en WLZ zonder verblijf. Bij het aanvragen van de indicatie wordt de patiënt gevraagd aan het CIZ toestemming te geven om informatie bij u als huisarts op te vragen en om het indicatiebesluit aan de eigen huisarts te verstrekken. Het CIZ brengt u via Zorgmail op de hoogte van nieuwe (her-)indicatiebesluiten. In de LHV declareerwijzer leest u meer over de wijze van declareren. LHV-leden kunnen hier de nieuwste versie van de declareerwijzer downloaden. 
• Declareren visites in kader van ELV

De praktijk heeft een functionaris voor ouderenzorg in dienst. Denk aan een POH ouderenzorg of een PVH (2020). 

Een kernteam voor ouderenzorg bestaat uit:

• Een HA en/of POH
• Een wijkverpleegkundige 
• Een welzijnswerker
• Een SO kan indien gewenst laagdrempelig om advies worden gevraagd

Zie bijlage 8 voor meer informatie over de samenstelling van een kernteam.
Het kernteam is kleinschalig, men kent elkaar en men deelt de zorg voor dezelfde groep ouderen. Met zo’n team kan men snel schakelen en inspelen op de onvermijdelijke veranderingen in de zorgvraag gedurende de patient journey van de oudere (startnotitie juni 2018 pagina 14, 15 en 109: functionaliteiten van het kernteam). Men spreekt met elkaar af hoe vaak en op welke wijze overleg plaatsvindt.

Functies kernteam:

1. Het kernteam draagt zorg voor een duidelijke taak en verantwoordelijkheidsverdeling binnen dat team, waarbij ook de patiënt/mantelzorger betrokken wordt. Per patiënt spreekt men af wie de regie heeft. Zowel intern als naar buiten toe verschaft het kernteam hierover duidelijkheid.
2. Het kernteam is verantwoordelijk voor het tot stand brengen van een gezamenlijk (en zo mogelijk) gedeeld zorg en behandelplan.

Zie bijlage 10
De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en verantwoordelijk voor de algemene geneeskundige zorg. Wanneer de zorgzwaarte de huisartsgeneeskundige zorg overschrijdt, is expertise van een specialist ouderengeneeskunde noodzakelijk. Deze inschatting maakt de huisarts. De specialist ouderengeneeskunde (SO) biedt specifieke medische behandeling, afhankelijk van de vraagstelling van de huisarts en de gevoelde beperkingen van de patiënt. Als beide partijen dat wensen, kan de specialist ouderengeneeskunde de behandeling tijdelijk overnemen. Bijvoorbeeld als bepaalde inhoudelijke expertise vereist is. Patiënten met een Wlz-indicatie die thuis of in een instelling zonder Wlz-behandeling wonen, kunnen vanuit hun indicatie aanspraak maken op de aanvullende zorg van een specialist ouderengeneeskunde. Medische zorg door de specialist ouderengeneeskunde is 24/7 toegankelijk.

De praktijk dient bekend te zijn met de regionale samenwerkingsafspraken tussen de huisartsen en de SO’s.

Het is tevens belangrijk dat er goede (werk)afspraken beschikbaar zijn over de verantwoordelijkheidsverdeling bij kleinschalige woon-/zorginstellingen: Leidraad kleinschalige woon-/zorginstellingen.

Meer informatie over samenwerken met de specialist ouderenzorg:
• bijlage 3 van ‘Handreiking samenwerking huisarts en specialist ouderengeneeskunde’ 
• Zie ook hoofdstuk 19 samenwerken met de SO uit ‘Protocollaire ouderenzorg’

Goede zorg valt of staat met samenwerking en een goede afstemming tussen organisaties op het gebied van sociaal domein, cure en care. Voor zover nog niet bekend: ga in uw wijk na welke organisaties/hulpverleners actief zijn.

De basis voor succesvolle samenwerking:

• Elkaar kennen en begrijpen
• Korte lijnen hebben
• Kennis en expertise delen
• Behoeften ouderen en mantelzorgers centraal
• Gezamenlijke verantwoordelijkheid

In bijlage 13 vindt u een verwijsoverzicht; u kunt dit bestand downloaden en verder op maat uw sociale kaart maken. Of gebruik dit sjabloon. Overweeg een ‘kick-off’ bijeenkomst (pagina 68 Protocollaire ouderenzorg) te organiseren.

Zie hoofdstuk 5 Het wijkteam en het geriatrisch netwerk uit ‘Protocollaire ouderenzorg’

Meer informatie

Netwerk integrale ouderenzorg, door welke elementen pakt de samenwerking goed uit en wat leveren ze op voor ouderen en professionals?

Standaard onderdeel van het afsluiten van de module 'Samenwerken rondom kwetsbare ouderen' met Medrie is het kunnen werken met OZO verbindzorg.

• Voor het in kaart brengen van het netwerk van de patiënt
• Voor eenvoudig communiceren tussen alle betrokkenen inclusief de patiënt en/of zijn informele netwerk.

Via OZO verbindzorg heeft u snel inzage in het netwerk van de patiënt en kunnen snel een eenvoudig berichten worden doorgegeven. Bijvoorbeeld aan de wijkverpleging; u ziet direct welke wijkverpleegkundige bij welke patiënt is betrokken.

Daarnaast geeft dit ook de patiënt en zijn mantelzorger de mogelijkheid met de wijkverpleging, huisarts, fysio etc. te communiceren. OZO verbindzorg is niet bedoeld voor urgente vragen. 

Tussen instellingen en huisartsen zijn inhoudelijke afspraken gemaakt, bijvoorbeeld over de medische eindverantwoordelijkheid en over de verwijsprocedure. Als basis dient het afwegingsinstrument eerstelijnsverblijf.

De samenwerkingsafspraken tussen Woonzorg Flevoland (WZF), Coloriet, Zorggroep Oude Nieuwe Land (ZONL), Talma en huisartsen in Dronten, Lelystad, Noordoostpolder en Urk vindt u hier.
De aanmeldprocedure is hieronder alvast uitgelicht:

Aanmeldprocedure
U kunt bij één van onderstaande instellingen een aanvraag doen voor een ELV-bed. Indien bij de voorkeursinstelling geen plek is, wordt door de instelling doorbemiddeld. ELV valt onder de zorgverzekeringswet, uw patiënt blijft ingeschreven in de huisartsenpraktijk.

Coloriet
Coloriet is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV op telefoonnummer 0320-290 508. De specialist ouderengeneeskunde van Coloriet is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.

Woonzorg Flevoland
Woonzorg Flevoland is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV in Lelystad op telefoonnummer 0320-229 173. De specialist ouderengeneeskunde van WZF is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.
Het aanleveren van de benodigde informatie kan via Zorgdomein (Verblijf & wonen Lelystad => kortdurend verblijf). 

Talma Urk 
Talma Urk is 24/7 bereikbaar voor triage en opnames voor ELV op telefoonnummer 0527-681 735 (tijdens kantooruren) of 0527-745 835 (buiten kantooruren en in het weekend). De specialist ouderengeneeskunde van Talma Urk is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.

Zorggroep Oude Nieuwe Land
Zorggroep Oude en Nieuwe Land is 24/7 beschikbaar voor triage of opnames voor ELV op telefoonnummer 0521-539 999. De specialist ouderengeneeskunde van ZONL is beschikbaar voor (telefonische) afstemming met de verwijzend (huis)arts over de te stellen indicatie voor ELV.

Wanneer er verdere diagnostiek gewenst is kunt u overwegen de patiënt te verwijzen. Het stroomschema verdere diagnostiek (bijlage 7) kan behulpzaam zijn in de keuze naar welke professional kan worden verwezen: de geriater in een ziekenhuis (bijlage 7a), de geriater van GGZ Centraal (bijlage 7b) of een specialist ouderengeneeskunde (bijlage 10). Met deze specialisten zijn op regioniveau samenwerkingsafspraken gemaakt. In de bijlagen vindt u wat de desbetreffende geriater of SO kan bieden, wat de verwijsindicaties zijn en hoe de verwijsprocedure eruit ziet.

In het zorgpad-kwetsbare-ouderen staan handvatten om het proces te verbeteren van verwijzen en opname. Het stroomschema op pagina 214 uit Protocollaire ouderenzorg is daarbij ook een goed hulpmiddel.

Zie ook hoofdstuk 18 Transmurale samenwerking uit Protocollaire ouderenzorg’

Netwerk Dementie Flevoland is een samenwerkingsverband van partijen in Flevoland die zich bezighouden met zorg en welzijn voor mensen met dementie en hun naasten. Het betreft zorg- en dienstverlenende organisaties die werkzaam zijn in de diverse gemeenten.  Op de website van Netwerk Dementie Flevoland wordt een zo volledig mogelijk overzicht gegeven van de voorzieningen in Flevoland. Het kunnen inschakelen van de hulp van een casemanager dementie is één van die voorzieningen.

Wat is casemanagement dementie?

Een casemanager dementie is een hulpverlener die persoonlijke begeleiding biedt aan de persoon met dementie en zijn naasten. Vaak is de casemanager een wijkverpleegkundige of een maatschappelijk werker. De hulp kan al starten als er sprake is van een zogenaamd niet-pluis gevoel, dus als er nog geen diagnose is gesteld. De casemanager kan de betreffende persoon en zijn naasten begeleiden in het diagnosetraject, informatie geven over de ziekte en de gevolgen daarvan en emotionele ondersteuning bieden. Ook helpt de casemanager om een weg te vinden in alle wetten, regels en zorgmogelijkheden rondom dementie. De casemanager wordt vaak gezien als steun en toeverlaat.

Procedure aanmelden casemanager dementie
Als er sprake is van (een vermoeden van) een vorm van dementie kan er door de persoon zelf, de partner of andere naasten om een casemanager worden gevraagd. Via de volgende wegen kan een casemanager dementie worden aangevraagd:

• Huisarts
• Thuiszorgorganisatie
• Sociaal wijkteam van de gemeente
• Poli geriatrie of neurologie
• Netwerkregisseur van Netwerk Dementie Flevoland

Het belangrijkste is vooral dat men een manier kiest die op dat moment het makkelijkste is. Het doel is om de bereikbaarheid van de casemanagers zo eenvoudig mogelijk te houden. Als er al een duidelijke voorkeur is voor een zorgorganisatie, bijvoorbeeld omdat de persoon met dementie al wijkverpleging ontvangt, dan kan daar rechtstreeks worden aangemeld:

Aanmeldformulier
Als er geen voorkeur is voor een zorgorganisatie dan kan (bijvoorbeeld door huisartsen) een aanmeldformulier worden gebruikt. Ingevulde aanmeldformulieren kunnen naar de netwerkregisseur worden gestuurd: Wendela Erbrink (netwerkdementie@woonzorgflevoland.nl) .

Raadpleeg voor meer informatie de website: Casemanagement - Netwerk Dementie Flevoland

In oktober 2022 opent Getijde, tijdelijk verblijf Flevoland de deuren. Getijde is een unieke samenwerking tussen woonzorgorganisaties Coloriet en Woonzorg Flevoland en ziekenhuis St Jansdal. Bedoeld om de ouderenzorg in de provincie toekomstbestendig te houden en de beste zorg te bieden aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken met een complexe zorgvraag.

Getijde biedt herstelgerichte zorg aan kwetsbare ouderen en chronisch zieken. Zij zijn welkom als ze 24/7 zorg nodig hebben en (nog) nergens anders terecht kunnen. Dit kan zijn omdat:

• Medische zorg nodig is die thuis niet gegeven kan worden
• Meer onderzoek nodig is om een juiste diagnose te stellen
• Langer herstel nodig is om weer zelfredzaam naar huis te kunnen
• Of wanneer cliënten wachten op een plek met Wlz-indicatie, Eerstelijnsverblijf of geriatrische revalidatiezorg

Getijde is gehuisvest op de locatie van ziekenhuis St Jansdal in Lelystad op de tweede verdieping.

Voor meer informatie: www.Getijde.nl 

Spoedstraat Ouderen Lelystad. Nu 5 dagen per week open. 

Voor welke patiënten?
Voor thuiswonende ouderen, van wie de gezondheid snel achteruitgaat en voor wie thuiszorg ontoereikend is.

Doel van de Spoedstraat Ouderen is te onderzoeken wat tot de achteruitgang heeft geleid en op basis van de uitkomsten van het onderzoek passende zorg op de juiste locatie te geven.

Aanmelden patiënten

1. Bel de dienstdoende internist 0341-463 967

2. De dienstdoende internist overlegt of patiënt hiervoor geschikt is. Zo ja:

3. Internist meldt patiënt aan voor de Spoedstraat Ouderen voor de volgende dag.

3. Huisarts stuurt verwijsgegevens en vraagstelling via Zorgdomein.

Nadat de patiënt is gezien op de Spoedstraat Ouderen zijn er drie opties:

1. Ontslag naar huis met een afgestemd multidisciplinair behandelplan
2. Opname ziekenhuis
3. Opname Tijdelijk verblijf Lelystad (TVL), in overleg met de SO van Getijde 

Maak er gebruik van!
Over een half jaar gaat het ziekenhuis de Spoedstraat Ouderen evalueren. Wordt er onvoldoende gebruik van gemaakt, dan stopt het initiatief.

Het voeren van een levenseindegesprek /behandelwensen of Advance Care Planning(ACP) behoort tot de taken van de huisarts.

Zie hoofdstuk 12 Het levenseindegesprek uit ‘protocollaire ouderenzorg’

Eind 2020 is de Leidraad-proactieve-zorgplanning verschenen waarbij naast procesmatige tips, richtlijnen voor registratie te vinden zijn. Ook is er een uniform registratieformulier ontwikkeld (géén afvinklijst). Dit formulier is beschikbaar als digitaal invulbare versie en printbare versie.

Het is van belang dat (binnen het kernteam) duidelijk is wie wanneer welke acties onderneemt wat betreft ACP. 

Voorbeeld samenwerkingsafspraken en toolbox met handige links ACP

Zie de Transmurale gedragscode bespreken en overdragen van behandelbeperkingen/ACP die in het Medicamusgebied (regio Harderwijk/Zeewolde) zijn opgesteld. 

Medicatiebeoordeling is een belangrijk onderdeel van zorg voor kwetsbare ouderen.

In hoofdlijnen zijn de volgende stappen te onderscheiden:

• Voorbereiding; criteria en randvoorwaarden - arts/apotheker. 
• Stap 1: Farmacotherapeutische anamnese met de patiënt
• Stap 2: Farmacotherapeutische analyse door de apotheker
• Stap 3: Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan tijdens een overleg tussen huisarts en apotheker
• stap 4: Overleg met de patiënt en aanpassen medicatie
• Stap 5: Follow up en monitoring

Zie Polyfarmacie bij ouderen | NHG-Richtlijnen

Deze NHG richtlijn bevat naast het complete stappenplan + uitwerking voor het houden van polyfarmacie o.a. 10 kennisdocumenten van regelmatig aan ouderen voorgeschreven geneesmiddelgroepen en de STOP-START-criteria bij ouderen. Daarnaast vindt u een link naar de betreffende informatie op Thuisarts.nl. 

Het is raadzaam met uw apotheek praktische afspraken te maken om polyfarmacie vorm te geven. 

De ervaring leert dat het afspreken van een vast moment en commitment van alle partijen helpend is. Bijlage 6 dient ter ondersteuning. 

Meer informatie

• Bijlage 6 Samenwerkingsafspraken Huisarts en Apotheker rondom Polyfarmacie
• Hoofdstuk 13 Medicatiebeoordeling uit ‘Protocollaire ouderenzorg’.

In september 2022 heeft de GGD de website Positief ouder worden gelanceerd. 

Hier vindt u een samenhangend regionaal zorgaanbod voor Valpreventie: inschatten valrisico, valanalyse en erkende interventies. Schematisch weergegeven in een stroomdiagram. 

Daarnaast leest u hier meer over het motiveren van ouderen voor valpreventie. 

Download de valanalyse

Download het scoreformulier valanalyse

Download het adviesformulier valanalyse

In september 2022 is er een webinar over valpreventie gehouden. U kunt dit hier terugkijken. 

Meer informatie 

• Zie hoofdstuk 25(Vallen en mobiliteit) uit ‘protocollaire ouderenzorg’
• Valanalyse | Valpreventie | VeiligheidNL

Update juli 2022: Landelijk programma valpreventie in de maak. Vanuit het project is het onderwerp valpreventie ook landelijk geagendeerd. Het kabinet heeft valpreventie opgenomen in het landelijk coalitieakkoord en vanaf 2023 zal valpreventie in Nederland breed in de praktijk worden gebracht. Er komen gelden voor o.a. erkende interventies. Lees hier meer: https://lnkd.in/e2YscrR6/. De GGD Flevoland is gevraagd om mee te denken met de landelijke werkgroep valpreventie om de ervaringen van het gezamenlijk project in Flevoland te delen, zodat dit meegenomen kan worden in het landelijke programmaplan. Het Flevolandse project Valpreventie wordt landelijke gezien als mooi voorbeeld.

Maart 2022: Op dit moment vindt er onder regie van de GGD Flevoland een project plaats rondom valpreventie.

Er wordt onder andere geïnventariseerd welke initiatieven en disciplines zorg bieden in het kader van valpreventie en waar de lacunes zijn. Doel is een samenhangend zorgaanbod (inschatten valrisico, valanalyse en erkende interventies) wat goed op elkaar is afgestemd met duidelijke taakverdeling.