In het kernteam vindt multidisciplinaire afstemming plaats. Er wordt een plan opgesteld voor complex kwetsbare patiënten. Deze groep vraagt een bijzondere, pro-actieve benadering. Bij multimorbiditeit schiet een ziekte-gerichte benadering tekort. Het is zinvoller om de patiënt centraal te stellen, met aandacht voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. Pro-actieve zorg is het inschatten van de risico’s op verslechtering in functioneren en het bieden van interventies die deze risico’s verkleinen. Kernwoorden in dit proces zijn: anticipeer, delegeer, evalueer.
Een hulpmiddel is de probleeminventarisatiekaart van de NHG volgens het SFMPC-model.
Bespreken casuïstiek in kernteam
Stap 1: Casusbespreking vindt anoniem plaats
Stap 2: Indien uit bespreking volgt dat voor patiënt zorg/interventie van bepaalde hulpverlener gewenst lijkt, wordt patiënt eerst om toestemming gevraagd, alvorens te verwijzen
Stap 3: Mondelinge toestemming is in principe voldoende. Maak hiervan wel een notitie in het HIS.
Let op: Indien een patiënt niet-anoniem wordt besproken in het kernteam is het minimaal noodzakelijk dat er mondelinge toestemming is en dat dit wordt geregistreerd in het HIS. Bij twijfel de patiënt een toestemmingsverklaring laten tekenen. Lees hier meer over beroepsgeheim-samenwerkingsverbanden.
Zie hoofdstuk 10 Individueel zorgplan opstellen uit ‘protocollaire ouderenzorg’
De SO (specialist ouderengeneeskunde) kan laagdrempelig worden geconsulteerd. Per patiënt wordt een casemanager aangesteld en dit wordt gecommuniceerd met de patiënt en mantelzorger.
Zie hoofdstuk 16 Casemanagement uit ‘protocollaire ouderenzorg’
GPO/MDO
De leden van het kernteam houden een gestructureerd patiënten overleg (GPO). Een GPO is praktischer van aard dan een MDO. De frequentie is bijvoorbeeld 1x/ 3 weken; doelen en acties worden vastgesteld en geëvalueerd (Zie hoofdstuk 17 Multidisciplinair overleg uit protocollaire ouderenzorg.)
Het MDO (multidisciplinair overleg) vindt plaats op indicatie (bij uitzetten zorgplan in de tijd om (verdere) escalatie te voorkomen of te verhelpen). De deelnemers van het MDO bestaan uit de leden van het kernteam aangevuld met andere betrokkenen, bijvoorbeeld de patiënt zelf of zijn mantelzorger, casemanager dementie, apotheker, SO, fysiotherapeut, diëtist of ergotherapeut.
Praktische zaken om aan te denken bij een GPO/MDO:
- Voorbereiding, prioriteiten, zorgdoel
- levensverwachting en levenseinde
- veilig thuis wonen
- herstel en behoud van functioneren
- medische problemen
- ADL en mobiliteit
- intake voeding en vocht
- medicatie
- laboratoriumonderzoek
- mantelzorgPlanning en agendasetting
- Deelnemers
- Afspraken en verslaglegging
- Evaluatie
In hoofdstuk 21-28 (Dementie, Probleemgedrag bij dementie, Delier, Depressie, Vallen en mobiliteit, Incontinentie van urine, Ondervoeding en Eenzaamheid uit protocollaire ouderenzorg) staat meer info over probleemgebieden die besproken kunnen worden en hoe met elkaar kan worden samengewerkt.
Voeding, extra info: Ondervoeding bij ouderen - Proscoop
Met elkaar worden afspraken over verslaglegging, registratie en communicatie gemaakt, bijvoorbeeld in KIS, HIS en/of OZO.