In onze regio werken we aan toekomstbestendige ouderenzorg. Goede zorg in de praktijken vormt de basis, aangevuld met sterke en hechte wijkverbanden waarin zorg- en welzijnsorganisaties samenwerken. In de komende tijd vullen we deze website met meer informatie.
Om goede zorg voor kwetsbare ouderen in de wijk en regio te kunnen uitvoeren is een aantal randvoorwaarden voor de huisartsenpraktijk noodzakelijk, zie onderstaande blokken.
Via Medrie
Prestatie Kwetsbare Ouderen
Deze prestatie is bedoeld om de organisatie van ouderenzorg in de praktijk te ondersteunen. Het gaat dus niet om patiëntgebonden zorg, maar om het opzetten van goede samenwerkingen rondom de praktijk en het uitvoeren van het Zorgprogramma.
Als praktijk te contracteren met zilveren Kruis:
Module Taakdelegatie
Deze module is bedoeld voor het delegeren van (bijvoorbeeld) ouderenzorg aan bijvoorbeeld de POH, PVK, ANIOS (zoals MDO’s, huisbezoeken). Er zijn twee varianten beschikbaar:
Let op: U dient als praktijk zelf te onderzoeken welke variant het meest passend is voor uw praktijk, wat dit betekent voor de inzet van de POH en het wel of niet mogen declareren van consulten. De rekenmodule Taakdelegatie kan daarin ondersteunen. Rekentool Taakdelegatie 2026 - Zilveren Kruis
Overige prestaties
De zorg die nodig is, kan naast de huisarts door een praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige met aandachtsgebied ouderen of een POH-Ouderen worden geboden. Het is aan te bevelen om een praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige in dienst te hebben die zich (deels) specifiek op de ouderenzorg richt.
Dit kan een POH-S zijn met aandachtsgebied ouderenzorg of een POH-Ouderen.
Het is aan te raden een HBO-geschoolde professional in te zetten, zie ook het functieprofiel POH Ouderen. Daarnaast kan een verpleegkundig specialist en/of de assistent een belangrijke rol in de ouderenzorg innemen.
Door de complexe (medische) problematiek bij ouderen is samenwerking met andere disciplines en domeinen zoals o.a. specialist ouderengeneeskunde, casemanager, mantelzorgondersteuning, wijkverpleegkundige en Welzijn van meerwaarde.
Om het netwerk van de patiënt goed in kaart te brengen en eenvoudig te communiceren tussen alle betrokkenen (inclusief de patiënt en/of zijn informele netwerk) wordt in de regio Hardenberg gebruik gemaakt van het digitale communicatieplatform OZOverbindzorg. De praktijk dient de patiënt om toestemming te vragen om aan te mogen melden bij OZO. Dit mag ook mondeling, met een vermelding in het HIS.
Handige tips over het gebruik van OZO
Op de website van OZO staan meerdere gebruiksvriendelijke uitleg video’s met alle mogelijkheden, bijvoorbeeld:
Proactieve Zorgplanning (Ook wel Advance Care Planning) is een proces waarbij de patiënt met zijn/haar behandelaar wensen, doelen en voorkeuren voor zorg tijdens de laatste levensfase en het levenseinde bespreekt en vastlegt.
Info voor de patiënt: https://www.thuisarts.nl/levenseinde
Aanleiding tot gesprek
Het initiatief tot het PZP gesprek kan liggen bij de oudere zelf, een wettelijk vertegenwoordiger van de oudere, de huisarts of andere zorgverlener.
De huisarts/POH of andere zorgverlener neemt het initiatief als:
Of indien er voor de oudere één of meer van onderstaande punten gelden:
Het gesprek
De wensen en behoeften t.a.v. de laatste levensfase worden bij voorkeur in het bijzijn van de eventuele mantelzorger besproken.
De POH-O, wijkverpleegkundige, sociaal werker of andere hulpverlener kan een signalerende en informerende rol vervullen.
Zij kunnen het gesprek met de oudere aangaan en het gedachtenproces van de oudere op gang brengen.
Het is van belang dat (binnen het kernteam) duidelijk is wie wanneer welke acties onderneemt wat betreft Proactieve Zorgplanning.
Zelden lukt het om een dergelijk gesprek in één keer af te ronden, maar is het nodig om er vaker met elkaar over te spreken.
Uiteindelijk is het de huisarts die als eindverantwoordelijke de uitkomsten van het gesprek vastlegt.
Actualiseer de verklaring jaarlijks, of bij belangrijke veranderingen in de gezondheid of levensomstandigheden.
De oudere is zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie en verzorgenden.
Adviseer hem/haar een kopie van de verklaringen aan de directe naasten te tonen.
Registratie RIZA
De uitkomsten van het gesprek worden in het HIS geregistreerd onder ICPC A20.
RIZA
Om de informatie van het behandelwensgesprek snel inzichtelijk te hebben, óók op de TPM en huisartsenpost, wordt in de Medrie regio's de RIZA methode gehanteerd.
De huisarts/POH noteert de afspraken hierover in de ICPC A20-regel in het HIS, zodat alle zorgverleners bekend zijn met de wensen van de oudere.
Wil de patiënt reanimatie, dan wordt het R+. Wil hij of zij geen IC-behandeling meer, dan is de notatie I-.
In geval een item niet is besproken kan een vraagteken worden gebruikt.
Dat kan de volgende ICPC A20-regel opleveren: R+I-Z?A+.
De RIZA-regel voorkomt dat ouderen ongewenste zorg krijgen.
De ICPC code A20 gaat, mits toestemming patiënt, standaard mee via LSP en is zo zichtbaar op de huisartsenpost (zie afbeelding hieronder).
Ook journaal regels gekoppeld aan deze ICPC zijn dan zichtbaar.
Stappen voor juiste registratie RIZA:
Naast het gebruiksgemak van een standaard werkwijze heeft het als bijkomend voordeel dat informatie vanuit de meetwaarden/protocollen in de (nabije) toekomst uitgewisseld kan worden met andere zorgverleners via de Zorg Netwerk Omgeving (ZNO).
Toolkit voorlichting behandelwensen ouderen
Proactieve zorgplanning is een actueel thema in de ouderenzorg. Er kan voor gekozen worden om voorlichting te geven in groepsverband. Om in deze behoefte te voorzien is er binnen Medrie het volgende beschikbaar:
De toolkit voorlichting behandelwensen. Een kant en klaar pakket met daarin:
Waarmee je als praktijk zo aan de slag kunt om je eigen voorlichting te organiseren.
Dit initiatief past goed onder Samenwerken in de Wijk (SIDW).
Meer informatie
Hoofdstuk 12 Proactieve zorgplanning uit ‘Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk (uitgave 2023)
De zorg voor kwetsbare ouderen vraagt om een mix van kennis, vaardigheden en competenties.
Vanuit de huisartsenpraktijk wordt een kernteam gevormd. Dit is een multidisciplinair team waarbinnen de zorg en ondersteuning aan (kwetsbare) ouderen wordt gecoördineerd en afgestemd.
Een kernteam voor ouderenzorg bestaat bij voorkeur uit:
Het kernteam is kleinschalig, men kent elkaar en men deelt de zorg voor dezelfde groep ouderen. Met zo’n team kan men snel schakelen en inspelen op de onvermijdelijke veranderingen in de zorgvraag gedurende de patient journey van de oudere (pagina 14, 15 en bijlage 6).
Men spreekt met elkaar af hoe vaak en op welke wijze overleg plaatsvindt.
Functies kernteam:
In 2040 is de vergrijzing op zijn hoogtepunt en stabiliseert daarna. Dan telt Nederland naar verwachting meer dan een kwart 65-plussers (CBS, 2022). Professionals in de eerstelijn beantwoorden verreweg het grootste deel van de zorg-, begeleiding- en ondersteuningsvragen van ouderen. Om de samenwerking tussen medisch, zorg en sociaal domein in de wijk te bevorderen en zelfmanagement van ouderen te vergroten (in lijn met de Visie eerstelijnszorg 2030) wil de ‘Handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk aan kwetsbare ouderen thuis’ (hierna: handreiking) handvatten bieden. Hiermee wordt op individueel niveau de behandeling, zorg, begeleiding, zelfmanagement en ondersteuning vormgegeven.
De handreiking beschrijft in een 6-stappenplan op WELKE wijze de identificatie van de doelgroep kwetsbare ouderen in een complexe zorgsituatie kan plaatsvinden, WAT de behandeling, zorg en ondersteuning aan de specifieke doelgroep inhoudt (waar kwetsbare ouderen en mantelzorg op zouden moeten kunnen rekenen) en geeft tips en suggesties HOE deze zorg en ondersteuning kan worden geboden.
Signalen van kwetsbaarheid kunnen zowel bij het sociaal wijkteam, het team wijkverpleging of de huisartsenpraktijk binnenkomen via mantelzorger en de sociale omgeving, apotheek of via andere professionals (fysiotherapie, diëtist, sociaal werker e.v.a.). De medewerkers van de huisartsenpraktijk kunnen zelf kwetsbaarheid signaleren bij regulier contact (assistente, POH/PVK, huisarts, e.a.). De huisartsenpraktijk kan ook aan vroeg signalering doen door bijvoorbeeld jaarlijks de ingeschreven 75-plussers uit te draaien en te beoordelen op risicofactoren m.b.t. kwetsbaarheid (dit valt onder extra aanbod huisartsenzorg).
Signalering van de kwetsbare ouderen start met het wegen van signalen uit de omgeving en vroeg signalering. Hiermee wordt de stepped-care methodiek in gang gezet (klein beginnen, indien nodig grootser aanpakken). Of en op welke schaal er moet worden opgeschaald is afhankelijk van wensen en behoeften van ouderen en diens mantelzorgers: ervaren zij dat er sprake is van kwetsbaarheid. Dit wordt verkend in stap 2: gesprek met de oudere en mantelzorger.
Taken medewerker huisartsenpraktijk
Raadpleeg voor meer informatie de handreiking kwetsbare oudere op onze website.
Bij ouderen met een verhoogde kans op kwetsbaarheid wordt de situatie ingeschat aan de hand van een gesprek met de oudere en zo mogelijk met diens mantelzorger. Proactieve zorgplanning draagt bij om in elke fase recht te doen aan wat voor de oudere en diens kwaliteit van leven belangrijk is. Hierbij is het belangrijk aan te sluiten bij de achtergrond van de oudere en mantelzorger (samen beslissen).
Doel van dit gesprek is drieledig:
De mogelijkheden, wensen en noden worden vastgelegd (en waar mogelijk gedeeld met andere betrokken professionals) en besproken. Indien mogelijk, en wenselijk geacht door de oudere en diens mantelzorger worden acties ingezet door patiënt, mantelzorger, vrijwilligers en professionals. In gezamenlijk overleg wordt besloten over de vervolgstappen. Indien er risico’s zijn op het ontstaan van kwetsbaarheid in de (nabije) toekomst, worden gerichte adviezen gegeven over het voorkomen ervan (valpreventie, voeding, versterken steunsysteem, sociale zelfredzaamheid, etc.). Waar nodig worden ouderen en mantelzorgers ondersteund in het opvolgen van deze adviezen. Bij al deze ouderen wordt tevens nagegaan of het dossier op orde is m.b.t. de medische voorgeschiedenis en de medicatielijst.
Kwetsbaar? Indien er sprake is van kwetsbaarheid volgt stap 3.
Taken medewerker huisartsenpraktijk
Raadpleeg voor meer informatie de handreiking kwetsbare oudere op onze website.
Voor de brede domeinanalyse zijn diverse modellen en vragenlijsten beschikbaar. Deze probleeminventarisatie instrumenten zijn vaak semigestructureerde interviews waarmee je systematisch gegevens kunt verzamelen op alle relevante functiedomeinen. Op onderdelen kunnen gericht deelinstrumenten worden gebruikt, zoals een MMSE, bij het vermoeden van cognitieve problemen. Een brede domeinanalyse wordt afgenomen door een daartoe opgeleide professional, bijvoorbeeld de huisarts, praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige, verpleegkundig specialist of specialist ouderengeneeskunde. Ook iemand uit het sociaal wijkteam, een paramedicus, casemanager dementie of de gz-psycholoog kan (een deel van) de brede domeinanalyse voor zijn/haar rekening nemen. Bij deze brede domeinanalyse gaat het gesprek niet alleen over ervaren problemen, maar juist ook over behoeften, wensen en prioriteiten van de oudere ten aanzien van zijn kwaliteit van leven en zorg. Deze informatie moet namelijk leidend zijn in de formulering en prioritering van de behandeldoelen.
De specialist ouderengeneeskunde kan op een aantal manieren worden ingezet:
Taken medewerker huisartsenpraktijk
Raadpleeg voor meer informatie de handreiking kwetsbare oudere op onze website.
De bevindingen uit de brede domeinanalyse worden middels een multidisciplinair overleg (MDO) in eerste instantie besproken met de direct betrokken professionals. Hierin kunnen de huisarts, de prakijkondersteuner, de specialist ouderengeneeskunde, de verpleegkundig specialist, de betrokken wijkverpleegkundige, de apotheker, de betrokken representant van het sociaal domein (wijkteam/sociaal werk/WMO-adviseur) aanwezig zijn. In dit overleg worden de uitkomsten van de probleeminventarisatie besproken en wordt vastgesteld of er aanvullend onderzoek nodig is, of er aanvullende expertise nodig is en of er een breder multidisciplinair overleg nodig is. Als er aanvullend onderzoek en assessment nodig is, wordt dit uitgezet.
In het MDO worden ook de taken, rollen en verantwoordelijkheden verdeeld op basis van de bevindingen uit de brede domeinanalyse, op basis van Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2022). Dat houdt in dat er afspraken worden gemaakt over:
Met de direct betrokken professionals wordt een voorstel voor verder beleid besproken, gebaseerd op de geïnventariseerde problemen en de eerder geïnventariseerde doelen van de oudere zelf, waarbij de problemen geanalyseerd worden: waar hangen ze mee samen en wat betekent dit voor het beleid? De analyse wordt door de regiebehandelaar samengevat in een overzicht van alle geconstateerde problemen en daaruit voortvloeiende acties en interventies. Dit is het multidisciplinair plan (MDP). Ook staat duidelijk vermeld welke discipline welke actie voor zijn rekening neemt en wanneer het verloop ervan geëvalueerd en teruggekoppeld wordt. De uitkomsten van dit MDP worden besproken met de oudere en mantelzorger door de regiebehandelaar.
Taken medewerker huisartsenpraktijk
Raadpleeg voor meer informatie de handreiking kwetsbare oudere op onze website.
Op basis van de bevindingen van de direct betrokken professionals kan besloten worden een breder MDO te initiëren. Hiervoor worden de betrokken hulpverleners uit de bredere eerstelijn (medisch en sociaal domein) en indien dit aansluit bij het doel van het MDO, de oudere of diens mantelzorger uitgenodigd. Als de oudere of mantelzorger niet wil of kan deelnemen worden na het MDO de bevindingen vanzelfsprekend teruggekoppeld. Het doel van het multidisciplinair overleg is het vaststellen welke zorg en ondersteuning nodig is, het onderling afstemmen ervan en het maken van afspraken over coördinatie en het vervolg.
Er worden afspraken gemaakt over:
Taak medewerker huisartsenpraktijk
Kansen, uitdagingen en extra aanbod
Raadpleeg voor meer informatie de handreiking kwetsbare oudere op onze website.
De regiebehandelaar van de oudere bespreekt de uitkomsten van het MDO (MDP) met de oudere en diens mantelzorger. Ook bespreekt deze concrete zelfmanagementacties met de oudere en diens mantelzorger. Waar nodig kunnen de afspraken nog aangepast worden naar de wensen van de oudere. Als dit het geval is, rapporteert de regiebehandelaar dit naar betrokkenen indien dit voor hen relevant is. De regiebehandelaar of het aanspreekpunt van de oudere houdt actief vinger aan de pols door regelmatig contact te houden met de oudere en mantelzorger.
Het individueel zorgplan wordt periodiek geëvalueerd. De regiebehandelaar of het aanspreekpunt zorgt voor planning en organisatie van deze evaluatie. Bepaalde delen van de brede domeinanalyse kunnen dan zo nodig herhaald worden. Is er tussentijds sprake van een belangrijke wijziging? Dan wordt binnen het multidisciplinair team overlegd of een tussentijdse evaluatie en bijstelling van het multidisciplinair plan nodig is, en of daarvoor een multidisciplinair afstemmingsoverleg nodig is. Dit gebeurt ook als een geplande actie niet het gewenste resultaat oplevert.
Taak medewerker huisartsenpraktijk
Raadpleeg voor meer informatie de handreiking kwetsbare oudere op onze website.
Binnen onze regio worden 3 HIS systemen gebruikt, namelijk Bricks, Medicom en Sanday.
Ieder systeem heeft een andere functionaliteit en opmaak. Hierdoor kunnen bepaalde werkwijzen omtrent registratie en rapportage tussen huisartspraktijken verschillen.
Er zijn ook overeenkomsten, in ICPC coderingen.
Onderstaande registraties zijn landelijk afgesproken voor ouderenzorg:
Advies: Maak van A05 (algehele achteruitgang) 'Kwetsbare oudere' met probleemstatus op het moment dat er sprake is van een kwetsbare patiënt.
Verder wordt door het NHG geadviseerd om A49.01 (ouderenzorg screenend) te gebruiken indien patiënt met een vragenlijst in kaart is gebracht, maar er nog geen sprake van kwetsbaarheid blijkt te zijn (NHG, 2013). Noteer in deze episode de resultaten van het meten met allerlei vragenlijsten en uw (eind)conclusie.
Indien u concludeert dat er sprake is van kwetsbaarheid en complexe zorg, dan geeft u de episode de naam Kwetsbare oudere (ICPC A05 Algehele achteruitgang: De officiële ICPC-omschrijving wijzigt u vervolgens in ‘Ouderenzorg, kwetsbare oudere’).
Noteer in deze episode de met de patiënt afgesproken behandeldoelen, taken, verantwoordelijkheden van (mede)behandelaars en de opvolging ervan.
Nieuwe problemen die u tijdens de analyse heeft ontdekt, kunt u uiteraard als aparte episodes vastleggen.
Een zelfde advies geldt voor Polyfarmacie/medicatiebeoordeling (A49.02). U legt in deze episode de achtereenvolgende stappen van selectie, farmacotherapeutische anamnese en analyse vast.