In november 2021 is aan de NHG Standaard DM2 een stappenplan voor de medicamenteuze behandeling van patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten toegevoegd. Naar aanleiding daarvan heeft Langerhans voor huisartsen en praktijkondersteuners een scholing ontwikkeld die ik, vanuit mijn deelname aan de klankbordgroep DM en VRM, heb gevolgd met als doel te beoordelen of deze relevant is voor diëtisten. De scholing gaat aan de hand van casuïstiek vooral in op de medicamenteuze behandeling wat hem mijns inziens te specifiek maakt om als diëtistengroep te volgen. Van belang om te weten is wanneer men spreekt van een zeer hoog risico patiënt, wat het stappenplan inhoudt, wat de werking van SLGT-2 remmers is en waar een diëtist alert op moet zijn.
Ongewijzigd
De behandeling van patiënten met DM2 zonder zeer hoog risico blijft ongewijzigd:
Altijd: Leefstijl
- Metformine
- Voeg toe Gliclazide
- Voeg toe (middel)langwerkend insuline, alternatief: GLP1-ra of DPP4-r
- Intensiveer insuline, alternatief: toevoegen GLP1-ra
Zeer hoog risico patiënten
Patiënten met DM2 en een zeer hoog risico op hart en vaatziekten zijn
- Eerder doorgemaakte Ischemische hart en vaatziekten (zie de standaard voor een specificering) en/of
- Hartfalen en/of
- Chronische nierschade
Stappenplan DM2 bij zeer hoog risico op hart en vaatziekten
De uitgangsvraag is welke behandeling verlaagt het risico op hvz het best, in plaats van wat is de beste glucoseregulatie.
Wanneer er sprake is van een zeer hoog risico op hart en vaatziekten en HbA1c > 53 mmol/mol en voldoende levensverwachting (> 5 jaar) dan is het stappenplan voor de behandeling als volgt:
Altijd: Leefstijl
- SGLT2-remmer (bij contra indicatie: GLP1-ra)
- Metformine
- GLP1-ra
- Voeg één van de middelen uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico toe
SGLT2-remmers
Werking
Blokkeren de tubulaire reabsorptie van glucose, wat leidt tot excretie van glucose door de nier, met als gevolg dat de glucoseconcentratie in het bloed daalt
Effecten op korte termijn
HbA1c daalt met 6 – 9 mmol/mol, gewicht daalt, systole daalt, HDL stijgt
Effecten op lange termijn
Mortaliteit daalt, minder risico op hart en vaatziekten en chronische nierschade en minder opname door hartfalen
Bijwerkingen
Genitale infecties, urineweginfecties (zeldzaam). Zeer zeldzaam: gangreen van Fournier, normoglycemisch diabetische ketoacidose, amputaties.
Waar een diëtist alert op moet zijn
Contra-indicaties voor SGLT2-remmer zijn:
- eGFR < 30 ml/min/ 1,73m2
- Alcoholisme
- Ondervoeding
- Intermitterend vasten
- Dieet met < 70 gram Koolhydraten per dag
- Voetulcus
- Recidiverende genitale (mycotische) infecties
Normoglycemisch diabetische ketoacidose is een zeldzame maar zeer gevaarlijke bijwerking. Glucosewaarden zijn niet (fors) verhoogd omdat glucose wordt uitgeplast. Op het moment dat een patiënt SGLT2-remmer gebruikt start dan niet intermitterend vasten en / of met dieet met minder dan 70 gram koolhydraten per dag.