In onze regio werken we aan toekomstbestendige ouderenzorg. Goede zorg in de praktijken vormt de basis, aangevuld met sterke en hechte wijkverbanden waarin zorg- en welzijnsorganisaties samenwerken. In de komende tijd vullen we deze website met meer informatie.
Via Medrie
Prestatie Kwetsbare Ouderen
Deze prestatie is bedoeld om de organisatie van ouderenzorg in de praktijk te ondersteunen. Het gaat dus niet om patiëntgebonden zorg, maar om het opzetten van goede samenwerkingen rondom de praktijk en het uitvoeren van het Zorgprogramma.
Als praktijk te contracteren met zilveren Kruis:
Module Taakdelegatie
Deze module is bedoeld voor het delegeren van (bijvoorbeeld) ouderenzorg aan bijvoorbeeld de POH, PVK, ANIOS (zoals MDO’s, huisbezoeken). Er zijn twee varianten beschikbaar:
Let op: U dient als praktijk zelf te onderzoeken welke variant het meest passend is voor uw praktijk, wat dit betekent voor de inzet van de POH en het wel of niet mogen declareren van consulten. De rekenmodule Taakdelegatie kan daarin ondersteunen. Rekentool Taakdelegatie 2026 - Zilveren Kruis
Overige prestaties
De zorg die nodig is, kan naast de huisarts door een praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige met aandachtsgebied ouderen of een POH-Ouderen worden geboden. Het is aan te bevelen om een praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige in dienst te hebben die zich (deels) specifiek op de ouderenzorg richt.
Dit kan een POH-S zijn met aandachtsgebied ouderenzorg of een POH-Ouderen.
Het is aan te raden een HBO-geschoolde professional in te zetten, zie ook het functieprofiel POH Ouderen. Daarnaast kan een verpleegkundig specialist en/of de assistent een belangrijke rol in de ouderenzorg innemen.
Door de complexe (medische) problematiek bij ouderen is samenwerking met andere disciplines en domeinen zoals o.a. specialist ouderengeneeskunde, casemanager, mantelzorgondersteuning, wijkverpleegkundige en Welzijn van meerwaarde.
Om het netwerk van de patiënt goed in kaart te brengen en eenvoudig te communiceren tussen alle betrokkenen (inclusief de patiënt en/of zijn informele netwerk) wordt in de regio Hardenberg gebruik gemaakt van het digitale communicatieplatform OZOverbindzorg. De praktijk dient de patiënt om toestemming te vragen om aan te mogen melden bij OZO. Dit mag ook mondeling, met een vermelding in het HIS.
Proactieve Zorgplanning (Ook wel Advance Care Planning) is een proces waarbij de patiënt met zijn/haar behandelend arts wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Dit gesprek hoort bij het bespreken van wensen en doelen van de oudere.
Info voor de patiënt: https://www.thuisarts.nl/levenseinde
Aanleiding tot gesprek
Het initiatief tot het levenseinde gesprek kan liggen bij de oudere zelf, een wettelijk vertegenwoordiger van de oudere, de huisarts of andere zorgverlener.
De oudere (of wettelijk vertegenwoordiger) neemt het initiatief als er bijvoorbeeld vragen zijn over (de zorg rond) het levenseinde, (de succeskans van) reanimatie, een melding maakt van een niet reanimeerverklaring, niet-reanimeerwens of wils- of euthanasieverklaring.
De huisarts/POH of andere zorgverlener neemt het initiatief als:
Het gesprek
De wensen en behoeften t.a.v. de laatste levensfase worden bij voorkeur in het bijzijn van de eventuele mantelzorger besproken. De POH-O, wijkverpleegkundige, sociaal werker of andere hulpverlener kan een signalerende en informerende rol vervullen. Zij kunnen het gesprek met de oudere aangaan en het gedachtenproces van de oudere op gang brengen.
Het is van belang dat (binnen het kernteam) duidelijk is wie wanneer welke acties onderneemt wat betreft Proactieve Zorgplanning
Vaak lukt het niet om een dergelijk gesprek in één keer af te ronden, maar is het nodig om er vaker met elkaar over te spreken. Uiteindelijk is het de huisarts die als eindverantwoordelijke de uitkomsten van het gesprek vastlegt.
Eind 2020 is de Leidraad-proactieve-zorgplanning verschenen waarbij naast procesmatige tips, richtlijnen voor registratie te vinden zijn. Ook is er een uniform registratieformulier ontwikkeld (géén afvinklijst). Dit formulier is beschikbaar als digitaal invulbare versie en printbare versie.
Actualiseer de verklaring jaarlijks, of bij belangrijke veranderingen in de gezondheid of levensomstandigheden. De oudere is zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie en verzorgenden. Adviseer hem/haar een kopie van de verklaringen aan de directe naasten te tonen.
Registratie RIZA
De uitkomsten van het gesprek worden in het HIS geregistreerd onder ICPC A20.
RIZA
Om vitale informatie van het behandelwensgesprek snel inzichtelijk te hebben, óók op de TPM en huisartsenpost, wordt in de Medrie regio's de RIZA methode gehanteerd.
De huisarts/POH noteert de afspraken hierover in de ICPC A20-regel in het HIS, zodat alle zorgverleners bekend zijn met de wensen van de oudere. Wil een oudere patiënt reanimatie, dan wordt het R+. Wil hij of zij geen IC-behandeling meer, dan is de notatie I-. In geval een item niet is besproken kan een vraagteken worden gebruikt. Dat kan de volgende ICPC A20-regel opleveren: R+I-Z?A+.
De RIZA-regel voorkomt dat ouderen ongewenste zorg krijgen. De ICPC code A20 gaat, mits toestemming patiënt, standaard mee via LSP en is zo zichtbaar in Topicus. Ook journaal regels gekoppeld aan deze ICPC zijn zichtbaar in Topicus.
Stappen voor juiste registratie RIZA:
Gebruik Protocol HIS - Medicom
Proactieve zorgplanning gaat verder dan alleen de RIZA-wensen. Alle overige informatie uit het behandelwensengesprek kan eenvoudig en eenduidig worden vastgelegd in het standaardprotocol Proactieve Zorgplanning, dat beschikbaar is in Medicom.
Naast het gebruiksgemak van een standaardprotocol heeft het als bijkomend voordeel dat informatie vanuit dit protocol in de nabije toekomst uitgewisseld kan worden met andere zorgverleners via de Zorg Netwerk Omgeving (ZNO).
Toolkit voorlichting behandelwensen ouderen
Proactieve zorgplanning is een actueel thema in de ouderenzorg. Het bespreken en vastleggen van behandelwensen van (kwetsbare) ouderen helpt de patiënt en de huisarts om effectieve en passende zorg te leveren. Het kost in de praktijk alleen veel tijd!
Huisarts @mbleumink uit de regio Zwolle bedacht hier een oplossing voor en organiseerde een voorlichtingsavond voor alle 65+ers uit haar praktijk. Een groot succes waar méér dan 200 patiënten op af kwamen!
De effecten:
Samen bundelden we onze krachten om dit ook voor andere praktijken beschikbaar te stellen. Dit leidde tot de de toolkit voorlichting behandelwensen. Een kant en klaar pakket met daarin:
waarmee je als praktijk zo aan de slag kunt om je eigen voorlichting te organiseren.
Dit initiatief past goed onder Samenwerken in de Wijk (SIDW).
Meer informatie
Hoofdstuk 12 Proactieve zorgplanning uit ‘Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk (uitgave 2023)