De belangrijkste conclusies:
- Een geïntegreerd programma voor CVRM heeft na één jaar geen effect op systolische bloeddruk en LDL-cholesterol, vergeleken met gebruikelijke zorg.
- Mogelijke verklaringen voor het teleurstellende effect:
- Patiënten zijn zich niet bewust van hun risico op HVZ, minder dan een kwart schat het eigen risico goed in.
- Leefstijladviezen komen niet aan bij de patiënt, slechts een derde herinnerde zich het advies.
- Huisartsen passen de medicatie vaak niet aan wanneer dit op basis van de streefwaarden wel geïndiceerd is.
- Een positieve bevinding was dat na invoering van het CVRM-programma de duur van ziekenhuiszorg gerelateerd aan HVZ afnam, inclusief een daling van kosten.
ZWOT-CASE studie
In de afgelopen jaren is in veel regio's in Nederland een geïntegreerd programma voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM) geïntroduceerd in de eerste lijn, gebaseerd op het chronisch zorgmodel. In de ZWOT-CASE studie (ZWOlse Transmurale CArdiovaSculaire risicomanagEment ketenzorg studie) onderzochten wij het effect van zo’n geïntegreerd programma voor CVRM (interventie) in vergelijking met gebruikelijke zorg in huisartspraktijken in de regio Zwolle. De studie werd uitgevoerd in 2016 – 2018.
Opzet
De ZWOT-CASE studie is een prospectieve pragmatische observationele studie in de huisartspraktijk, uitgevoerd onder patiënten met een hart- en vaatziekte (HVZ) of met een hoog risico op HVZ. Na een jaar follow-up werd de geïntegreerde zorg voor CVRM vergeleken met een groep die gebruikelijke zorg ontving. Patiënten in de interventiegroep werden gekoppeld aan patiënten in de gebruikelijke zorggroep op basis van leeftijd, geslacht en risicogroep (HVZ of hoog risico op HVZ). Primaire uitkomsten waren systolische bloeddruk en LDL-cholesterol. Secundaire uitkomsten waren onder meer berekend 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ, BMI, leefstijl (roken, lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten), medicatiegebruik, patiënttevredenheid, zorggebruik, nieuw ontwikkelde HVZ en sterfte door HVZ of een andere oorzaak. We gebruikten mixed-model analyses om de uitkomsten te beoordelen.
Resultaten
In de interventiegroep deden 372 patiënten mee en in de groep die gebruikelijke zorg ontving deden 317 patiënten mee. De gemiddelde leeftijd aan het begin van het onderzoek was respectievelijk 65.1 en 66.2 jaar en in beide groepen was 42% vrouw. Na een jaar zagen we geen verschil in systolische bloeddruk (137.2 mmHg versus 139.0 mmHg in respectievelijk de interventie- en gebruikelijke zorggroep) en LDL-cholesterol (2.6 mmol / L in beide groepen), noch in een van de secundaire uitkomsten.
Procesevaluatie
Om beter inzicht te krijgen in de tegenvallende resultaten van het CVRM-programma, onderzochten wij of het CVRM-programma zorgvuldig was uitgevoerd door middel van een procesevaluatie. Hiervoor gingen wij na welke CVRM-zorg precies was geleverd. Daarnaast onderzochten wij of de patiënt zijn of haar risico op HVZ, de eigen risicofactoren en leefstijl juist beoordeelt en of leefstijladviezen bij de patiënt zijn aangekomen.
De resultaten van deze evaluatie laten zien dat in totaal 85% van de patiënten in het CVRM-programma minimaal één keer op het spreekuur kwam voor CVRM, inclusief een bloeddrukmeting en bepaling van gewicht, LDL-cholesterol en nierfunctie, tegenover 32% van de patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen.
Verder onderzochten wij in de interventiegroep of medicatie werd aangepast indien nodig. Bij interventiepatiënten met een bekende hoge bloeddruk (> 140/90 mm Hg) die bij aanvang van de studie geen bloeddrukverlagende medicatie gebruikten, werd medicatie gestart bij 57% van de patiënten met een bloeddruk ruim boven de streefwaarde (> 150 mm Hg) en bij 14% van de patiënten met een bloeddruk nabij de streefwaarde (> 140 en < 150 mm Hg). Bij interventiepatiënten met een te hoog cholesterol die bij aanvang van de studie geen cholesterolverlagende medicatie gebruikten, werd medicatie gestart bij 9% van de patiënten met een LDL-cholesterol ruim boven de streefwaarde (> 3.5 mmol/L) en bij 3% van de patiënten met een LDL-cholesterol nabij de streefwaarde (> 2.6 and < 3.5 mmol/L). Bij patiënten die bij aanvang al bloeddrukverlagende medicatie gebruikten, werd de medicatie gewijzigd bij 33% van de patiënten met bloeddruk ruim boven de streefwaarde en bij 19% van de patiënten met bloeddruk nabij de streefwaarde. Bij patiënten die bij aanvang al cholesterolverlagende medicatie gebruikten, werd het recept gewijzigd bij 28% van de patiënten met een LDL-cholesterol ruim boven de streefwaarde en bij 8% van de patiënten met een LDL-cholesterol nabij de streefwaarde.
Van de patiënten zonder HVZ beoordeelde 14% van de interventiepatiënten versus 22% van de gebruikelijke zorggroep het eigen risico op HVZ correct. Van de patiënten met een HVZ beoordeelde 12% van de interventiegroep versus 13% van de gebruikelijke zorggroep het eigen risico op HVZ correct. Er was geen verschil tussen de groepen in het aantal patiënten dat de eigen risicofactoren en leefstijl juist inschatte. Tot slot gaf minder dan een derde van de patiënten die leefstijladvies kregen aan het advies te hebben ontvangen.
Ziekenhuiszorg
Naast de ZWOT-CASE studie voerden we een retrospectieve cohortstudie uit, waarin we evalueerden of het geïntegreerde zorgprogramma voor CVRM leidt tot minder ziekenhuiszorg en een daling van de daaruit voortvloeiende kosten. Het geïntegreerde eerstelijnszorgprogramma voor CVRM werd vanaf 1 januari 2016 geïmplementeerd in de regio Zwolle. We includeerden patiënten die tussen 1 januari 2014 en 1 januari 2018 in het Isala ziekenhuis waren opgenomen met atherosclerotische HVZ en beoordeelden gegevens op patiëntniveau over diagnoses en zorgactiviteiten van het Isala-ziekenhuis. We vergeleken de perioden voor en na het starten van geïntegreerde CVRM-zorg, en keken hierbij naar de duur van de ziekenhuiszorg, het aantal zorgactiviteiten en de bijbehorende kosten. Beschrijvende statistieken werden gebruikt om de verschillen tussen de twee perioden te beoordelen. In de periode voor en na 01-01-2016 includeerden we respectievelijk 5.215 en 5.449 patiënten met HVZ (gemiddelde leeftijd 70 jaar, 35% vrouw). De mediane duur van de behandeling in het ziekenhuis daalde van 149 dagen (IQR 12-389) naar 128 dagen (IQR 10-386). De totale mediane kosten van CVRM-gerelateerde ziekenhuiszorg per patiënt daalden met 13%, namelijk van 583 euro (IQR 272-2586) in de periode voor tot 507 euro (IQR 262 - 2119) gedurende de periode na invoer van het programma.
Het onderzoeksteam
Voor de ZWOT-CASE studie werd een samenwerking aangegaan tussen het Julius centrum (UMC Utrecht), Isala en huisartsen verenigd in de zorggroep Medrie (regio Zwolle).
Suzanne Marchal begon per 1 maart 2016 als arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (aiotho). Het onderzoek is inmiddels afgerond en heeft geresulteerd in een proefschrift. Op 20 mei 2021 zal zij haar proefschrift verdedigen.
Haar promotieonderzoek werd begeleid door:
- Arno Hoes, prof. MD PhD, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde, Julius Centrum
- Monika Hollander, MD PhD, kaderhuisarts hart- en vaatziekten en onderzoeker, Julius Centrum
- Arnoud van ’t Hof, prof. MD PhD, cardioloog en onderzoeker, Isala/ UMC Maastricht
Daarnaast bestond het ZWOT-CASE onderzoeksteam onder andere uit:
- Marieke Schoenmakers, MD PhD, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, lid VRM team Medrie
- Edward Knol, MD, regiohuisarts Medrie Zwolle
- Olof Schwantje, MD, huisarts praktijk Assendorp te Zwolle
- Henk Bilo, prof. MD PhD, hoogleraar interne geneeskunde, Isala
Contact
Voor vragen en opmerkingen kunt u contact opnemen met Suzanne Marchal per mail: s.marchal@umcutrecht.nl
Publicaties
- Marchal S., Hollander M., Schoenmakers M., et al. Design of the ZWOT-CASE study: an observational study on the effectiveness of an integrated programme for cardiovascular risk management compared to usual care in general practice. BMC Fam Pract. 2019 Nov 1;20(1):149. doi: 10.1186/s12875-019-1039-z.
- Marchal S., Van 't Hof A.W.J., Bilo H.J.G., et al. Integrated cardiovascular risk management programme versus usual care in patients at high cardiovascular risk: an observational study in general practice. BJGP Open. 2021 Mar 16; BJGPO.2020.0099. doi: 10.3399/BJGPO.2020.0099.